關節鏡微創治療對創傷性復發性髕骨外脫位的影響

李欽文 彭冉冉 楊 俊

(山東省萊蕪市萊城區茶葉口醫院外科271132)

髕骨外脫位是臨床常見骨科疾病，病因包括先天性和創傷性因素。由于髕骨反復脫位，膝關節不穩，容易造成髕股關節軟骨損傷。早期矯正髕骨脫位，有利于預防髕股關節發生退行性骨關節炎。以往治療髕骨脫位時常采用內側支持帶和關節囊的重疊縫合，但治療效果均不理想。已有研究證實髕骨內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)是穩定髕骨位置并限制髕骨向外側脫位的主要靜力結構［1］，該韌帶的損傷或者缺陷是先天性髕骨外脫位和創傷后髕骨反復性外脫位的關鍵因素。在2009年1月至2014年6月，我們采用關節鏡微創治療創傷性復發性髕骨脫位，取得了較理想的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 納入標準(1)患者髕骨脫位均為外傷所致，髕骨脫位3次以上;傷后患膝明顯腫脹及髕骨脫位～復位感，恐懼實驗陽性，髕骨傾斜實驗陽性。(2)影像學檢查:X射線平片顯示無股骨髁部發育異常，髕骨軸位X射線平片顯示髕骨脫位或MRI檢查示:髕股韌帶有損傷或完全斷裂表現，以及髕股關節面軟骨不同程度的損傷表現。(3)排除患者膝關節部位的骨折，或合并心、腎功能衰竭或其它疾病的急性期。(4)符合倫理學原則，患者或家屬自愿簽署知情同意書。符合上述標準37例患者，采用隨機分為對照組18例和治療組19例。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(p＞0．05)，具有可比性。見表1

表1 2組患者一般資料表

1．2 治療方法對照組采用常規的內側支持帶和關節囊的重疊縫合術。治療組在關節鏡下行重建內側髕股韌帶術。術后2組患者行常規康復訓練，內容包括:術后1～3天于病床上行患肢直腿抬高訓練及股四。頭肌等1長收縮和踝關節屈伸練習及輕度推動髕骨，鍛煉2術后周下可于患肢支具保護不負，重4下床活動術后周后開，始床上主動膝關節屈伸活動6～8周后。開始部分負重活動完全負重時間一般在術后。周治療組的重建，內側髕股，韌帶術具體。操作方法如下常規、硬膜外麻醉，消毒鋪巾上止血帶，取膝關節前外側入路前內側入路先行關節、內探查關節鏡下常規處理膝關節內，其他結構如半月板關節軟骨損。傷以及增生的滑膜組織鏡下提示髕，骨呈半脫位狀態鏡下探查髕。骨外側支持帶緊張情況緊張者行(外側支持帶松解術取同)種，異體肌腱或，自體半腱肌腱術3前cm根，據患者要“求Y”決定。在中點對折對折端縫線編制使肌腱呈形于2膝～3關cm節，股骨內上髁和收，肌結節交接處前緣作縱行3c切m口，暴露股骨內上髁使用空心鉆。鉆股骨隧道股骨端2以～一3cm枚，可吸收擠壓螺釘固定，于髕骨內上緣縱行切口，顯露髕骨內側緣上端切開骨膜顯露髕骨外緣骨質，以磨鉆磨削皮質骨直至暴露部分松質骨并有新鮮滲血，以髕骨內緣中上1 /3 和中點做雙束重建止點，置入2 枚縫線錨釘待用。

1．3 療效評價2 組患者均于術前和術后2 周對膝關節功能和活動范圍( range of motion，ROM) 進行評定，分別采用Lysholm［2］及ROM 評分。Lysholm 評分，滿分100 分，分數越高越好， 84 分以上為膝關節功能正常; ROM 采用普通測角器測定膝關節活動度。術后6、12、18 個月對2 組患者進行門診隨訪，同時進行Lysholm 及ROM 測量。

2 結果

2組患者術前Lysholm和ROM評分組間差異無統計學意義(p＞0．05);術后2周，2組患者膝關節Lysholm和ROM評分均較術前明顯改善(p＜0．01);發現治療組患者Lysholm和ROM評分改善顯著優于對照組，差異有統計學意義(p＜0．01)。詳見表2

表2 治療組和對照組康復前、后膝關節Lysholm 和ROM評分比較

術后隨訪發現，治療組與對照組分別有1例和5例發生再次脫位，其發生率為分別是1∕19和5∕18，2組比較差異有統計學意義(P＜0．05)。

3 討論

3．1 現代醫學研究證明［3～4］MPFL是限制髕骨脫位的主要靜力結構，MPFL提供了內側支持帶總張力的53%～60%，對限制髕骨外移起決定性的作用，特別是在膝關節伸直和屈曲的早期更為重要;同時研究還發現髕骨外側脫位時100%發生MPFL不同程度的損傷，直接導致髕骨內側近端限制結構松弛失效，而急性創傷性髕骨脫位中有約94%的病例合并MPFL的斷裂，成為復發性髕骨脫位的危險因素，從而導致髕骨發生反復性脫位。

3．2 本研究結果發現2組患者治療后膝關節Lysholm和ROM評分與組內術前比較均有改善，發現治療組的膝關節Lysholm和ROM評分改善幅度均顯著優于同時間點對照組，差異有統計學意義;隨訪發現治療組創傷性復發性髕骨外脫位發生率為5．26%，對照組為27．78%，差異亦有統計學意義。這是因為急性髕骨脫位后撕裂的MPFL難以愈合，MPFL重建能夠很好地恢復髕骨內側的正常解剖結構，最大程度地恢復正常生物力學功能;其次關節鏡在診斷和治療關節內結構損傷和病變具有較大優勢，關節鏡下觀察到髕骨外側支持帶明顯緊張者，可行外側支持帶松解，這是由于髕骨外側支持帶緊張攣縮可造成髕骨向外傾斜，是復發性髕骨脫位的病理基礎之一，外側支持帶松解是也是治療創傷性髕骨不穩的一個環節［5］;關節鏡還可以監測和評估髕股韌帶重建后的髕骨軌跡和髕股關節動態匹配關系的恢復情況，調整韌帶的到適合張力，到達最佳的緊張度。因此關節鏡下采用外側支持帶松解結合解剖止點重建MPFL，最大程度的恢復髕骨的生物力學特性，并且縫線錨釘固定方法，對髕骨創傷小，且固定牢固確切。

綜上所述，治療組的患者在關節鏡下行外側支持帶松解結合解剖止點重建MPFL術，能進一步提高療效，有利于膝關節功能恢復，該法有利于臨床推廣和應用。但我們也認識到關節鏡下雖可適當調整重建韌帶的張力，但仍缺乏與韌帶固定以及髕股關節活動軌跡相關的確切參考證據，需進一步探討與研究。

［1］李冰，趙德偉，王衛明，等．關節鏡輔助下小切口重建內側髕骨韌帶治療創傷性復發性髕骨脫位［J］．中國骨與關節損傷雜志，2012，27:307 ～309．

［2］蔣協遠，王大偉．骨科臨床療效評價標準［M］．第2版．北京:人民衛生出版社，2011:168～169．

［3］于春水，宣蕓，李坤成，等．髕內側支持帶的解剖觀測及臨床意義［J］．中國臨床解剖學雜志，2004，22(3):263 ～265．

［4］周紅星，李欽宗，張保健，等．關節鏡下自體腘繩肌重建內側髕骨韌帶治療復發性髕骨脫位［J］．中國修復重建外科雜志，2012，26:683 ～685．

［5］Cossey AJ，Paterson R．A new technique for reconstructing the medial patellofemoral ligament．Knee，2005，12(2):93～98．