兒科分診誤診病例分析

周曉燕

(江蘇省常州市兒童醫院213003)

兒科分診是兒科門診工作的重要組成部分，而且是兒科門診工作的最初環節，其質量高低直接影響著兒童醫院的形象，也在一定程度上決定著兒童醫院所取得的社會效應［1］。兒科分診就是將傳染與非傳染患兒、重癥與輕癥患兒或內科與外科患兒等進行分流，使患兒保持良好的就診秩序，為患兒及其家長創造良好的就醫環境，也使有限的醫療資源得到合理的配置［2］。一名合格的兒科分診護士的最基本要求是具備對患兒的愛心和良好的溝通能力［3］，其次應該掌握盡可能多的專業知識，并能根據不同情況，選擇不同的分診方法。本文對52800例兒科分診病例進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料收集自本院2014年10月～12月間所有的兒科分診病例，總數為52800例。其中，上呼吸道感染所占比率最高，為58．6%(30927例/52800例)，其次為胃腸炎，為20．9%(11028例/52800例)，具體各病種名稱及其所占比率見表1

表1 52800例兒科分診病例中各病種名稱及其數量和所占比率

由表1可見，52800例兒科分診病例中，以內科病例為主，其次為眼科，外科與皮膚科只占一小部分。

1．2 統計學分析 將52800例兒科分診病例的誤診率分別按分診護士的年資和學歷進行分組，運用x2檢驗比較兩組的誤診率。

2 結果

52800例兒科分診病例分別按分診護士年資和學歷進行誤診率比較，見表2和表3

表2 52800例兒科分診病例按分診護士年資誤診率比較*

表3 52800例兒科分診病例按分診護士學歷誤診率比較＊＊

由表2可見，年資≥10年分診護士誤診率顯著低于年資＜10年分診護士，兩者差別有統計學意義(x2=62．62，P＜0．01);由表3可見，學歷大專或大專以上分診護士誤診率顯著低于學歷大專以下分診護士，兩者差別有統計學意義(x2=38．35，P ＜0．01)。

3 討論

兒科分診是兒童醫院接觸患兒的第一站，由于兒科的特殊性(如病史敘述不清、對炎癥的反應較強烈等［4］)，如何降低分診誤診率一直是個比較棘手的問題。本文分別按分診護士年資和學歷比較了52800例兒科分診病例的誤診率，結果提示選派高年資護士分診或(和)提升分診護士的學歷，可有效降低兒科分診的誤診率。但是，由于兒科病例種類繁多，涉及內、外、新生兒、急診、重癥醫學、口腔、五官、皮膚等諸多領域，單單依靠以上兩項措施還不是非常有效，因此針對不同的病例采取不同的分診方法就顯得尤為重要。現就兒科分診幾種比較常見的病例進行討論(1)胃腸型上呼吸道感染，此型上呼吸道感染主要表現為胃腸道癥狀，分診護士常僅憑家長的簡單描述而草率地安排患兒到消化科就診，這樣的情況在本組中有19例，因此針對以胃腸道癥狀就診的病例，仔細詢問病史就顯得尤為重要，包括有無與上呼吸道感染患者的接觸史、有無咳嗽、流涕等上呼吸道感染的蛛絲馬跡等，若一時無法明確，可安排分診護士全程陪診，以縮減患兒的就診流程。(2)手足口病，手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，多發生于5歲以下兒童，表現為口痛、厭食、低熱、手、足、口腔等部位出現小皰疹或小潰瘍，但有些病例病變不典型，常僅表現為單一部位的皮膚小皰疹，分診易判斷為普通皮膚病，使患兒到皮膚科就診而形成院內傳染源，本組中有2例產生了分診誤診。因此在手足口病流行季節，針對皮膚(尤其是手、足、口腔等部位)小皰疹或小潰瘍患兒，應首先安排到傳染科就診，以排除手足口病。(3)腸套疊，腸套疊經典三聯癥為腹痛、腹瀉及腹部包塊，其中腹瀉多為果醬樣大便，典型病例診斷并不困難。但病變不典型如單純表現為腹痛者，經常分診誤診為小兒腸痙攣，誤診原因多為詢問病史不詳細、分診體檢的疏忽等［5］，本組中有2例產生了分診誤診。因此針對急性腹痛(嬰兒則常表現為不明原因的陣發性哭鬧)患兒，應仔細詢問病史，包括大便性狀、有無嘔吐等，必要時可對患兒進行觸診以明確有無腹部包塊以及行空氣或鋇劑灌腸X線檢查等應急措施［6］，對不能肯定的病例應首先安排至兒外科就診以免延誤病情。(4)川崎病，川崎病是一種以全身非特異性血管炎為主要病理改變的急性發熱性疾病。發病年齡多為5歲以下［7］。分診護士易根據患兒結膜充血安排到眼科就診，或根據患兒體溫過高安排到呼吸科就診，從而延誤了患兒的最終診斷，本組中有1例產生了分診誤診，因此針對急性發熱性疾病，應仔細觀察患兒口唇、手足掌情況(川崎病患兒常唇鮮紅、唇皸裂、手足掌潮紅)，對高度可疑者應首先安排至心血管內科就診。(5)小兒腦癱，由于對小兒腦癱認識上的普遍提高，目前其診斷上的主要問題并非漏診而是診斷擴大化［8］，因此如何盡可能地區分腦癱和非腦癱是目前兒科分診的一項重要任務，本組中將1例腳氣病誤診為小兒腦癱而延誤了最佳治療時機。所以對臨床癥狀與小兒腦癱相似的病例，一定要詳細詢問病史、細致檢查身體，并強化對易與其發生混淆的病變(如小兒一過性發育落后)的認識。(6)兒童情緒障礙軀體化，兒童情緒障礙是很常見的兒童心理衛生問題。臨床表現多樣化，若有明顯的焦慮、恐怖、抑郁、強迫癥狀時較易診斷，但以軀體化癥狀(如嘆息樣呼吸、心悸、胸悶、胸痛、頭痛等)為主時，常分診至普通兒內科，本組中有1例產生了分診誤診。誤診的主要原因是分診護士對心理性疾病識別能力不高［7］。但對以軀體化癥狀為主的兒童情緒障礙的識別對分診護士來說確實有一定難度，還需要我們在平時工作中處處留心，不斷地積累經驗、總結教訓。

總之，選派高年資護士分診或(和)提升分診護士的學歷，并對分診護士加強繼續教育，強化他們的專業知識，使他們能針對不同的病例采取不同的分診方法，在分診工作中練就一雙“火眼金睛”，是提高兒科分診質量的重要措施。

［1］洪奇，劉卉．兒科門診分診的工作體會［J］．中國保健營養，2012(06):1710～1711．

［2］李潔明．建立規范有效的兒科門診分診制度［J］．中國醫學創新，2013，10(15):132 ～134．

［3］代志紅，崔育梅．兒科門診分診護士溝通的技巧［J］．天津護理，2012，20(4):274 ～275．

［4］符少妹，陳慧，陳友紅，等．急性腹痛患者分診誤診的原因及對策［J］．中國誤診學雜志，2010，10(3):585～586．

［5］王亞瑞，陳丹麗．急性腹痛分診誤診原因及對策［J］．齊齊哈爾醫學院學報，2013，34(20):3004 ～3005．

［6］段志蘭．急腹癥168例急診預檢誤診的常見因素及對策［J］．中外醫療，2014(28):92～93．

［7］劉圣國，唐翠平，佘遠鳳．門診易誤診的幾種兒科疾病分析［J］．中國誤診學雜志，2006，6(3):570～571．

［8］王玉華．小兒腦癱19例門診誤診原因分析［A］;第三屆全國兒童康復學術會第十屆全國小兒腦癱學術研討會論文匯編［C］;2008．