關節鏡下單髁置換治療中重度膝關節單間室骨關節炎的療效觀察

胡 濤，羅志勤，羅麗珊，魯乾潛，賴艷先

(深圳市寶安區沙井人民醫院急診科，廣東深圳 518104)

膝關節骨關節炎是一種退行性疾病，好發于中老年人群。隨著年齡的增高，膝關節軟骨發生結構紊亂或退變，使膝關節功能逐漸降低。此外，有研究指出，膝關節骨關節炎患者多伴有軟骨剝脫、骨質增生等疾病的發生，加重了膝關節骨關節炎的臨床癥狀［1］。膝關節骨關節炎導致的殘疾或疼痛長期折磨患者，對患者的身心健康及生活質量都有著較為嚴重的影響。特別是近年來我國已步入老齡化社會，該問題的危害性已不容忽視。目前對于臨床表現較輕的患者仍推薦保守治療，而對中重度膝關節骨關節炎則需要手術治療才能取得更為理想的治療效果。關節鏡下單髁置換術與脛骨高位截骨術均是治療膝關節骨關節炎的主要術式，且在臨床上都有較長的應用歷史。有研究指出，人工假體的不合理性嚴重影響了單踝置換術的治療效果，因此在膝關節單間室骨關節炎治療中單踝置換術優良率低于脛骨高位截骨術，且失敗率較高［2］。但近年來新型人工假體糾正了假體設計的不合理性，有效的提高了手術成功率。為探討關節鏡下單髁置換術在中重度膝關節單間室骨關節炎治療中的應用效果，筆者選擇我院收治的61例中重度膝關節單間室骨關節炎患者進行隨機對照研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年4月—2013年1月收治的61例中重度膝關節單間室骨關節炎患者作為研究對象，所有患者入院后均行關節鏡檢查，按《中國骨關節炎診治指南(2003)》中相關標準診斷為中重度膝關節單間室骨關節炎［3］。排除合并嚴重器質性疾病、類風濕性關節炎、全身性骨關節炎、骨結核、骨腫瘤、外翻角高于15°以及關節間隙消失的患者。研究取得本院醫學倫理委員會批準，術前患者簽署知情同意書。將61例患者隨機分為實驗組和對照組。實驗組患者31例，男性13例，女性18例，年齡52～77歲，平均(61.52±6.89)歲;對照組患者30例，男性11例，女性19例，年齡51～78歲。兩組患者在年齡、性別、病程、嚴重程度、內翻角度、患側部位等一般資料方面比較差異無統計學意義，可比性良好(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 手術方法

1.2.1 實驗組 實驗組患者采用單踝置換術進行治療，患者取平臥位，采用硬膜外麻醉。將氣囊止血帶放置好，分別在患者髕前內外側下方作一入孔，置入關節鏡進行手術。首先關節腔內半月板、滑膜、交叉韌帶等組織的病理改變確認，再將水腫或增生的組織用刨削器清除，對半月板損傷的患者應進行修復。清理完畢后于膝關節內側作一長度為8～10 cm的縱行切口，剖開關節囊。屈曲膝關節，將髕骨向外側輕推，并用生理鹽水浸濕的紗布覆蓋外側間室上。將骨贅和內側半月板切除，同時通過放松內側副韌帶矯正畸形。在前交叉韌帶脛骨止點內側處進行定位截骨，矢狀面與脛骨長軸呈6°～7°后傾角，冠狀面與脛骨長軸垂直。選擇大小合適的假體，試模并做好標記，切除內側關節軟骨，測量膝關節力線和活動度并進行調整，合適后采用骨水泥固定，常規放置引流管，90°屈膝縫合，并用彈性繃帶包扎固定。術后常規給予抗感染治療，并積極進行功能恢復性鍛煉。

1.2.2 對照組 對照組患者采用脛骨高位截骨術治療，體位、麻醉方式和關節鏡置入步驟同實驗組。于患側膝內側作一長度為6～7 cm的縱行切口，并沿內側副韌帶前緣和髕腱內側切開筋膜，將髕腱止點區完全暴露，剝除近端骨膜，并在透視引導下將2枚克氏針置入以標記截骨平面，起初采用擺鋸與脛骨冠狀面成斜角截骨，接近脛腓關節時換用骨刀操作，并減緩動作幅度和頻率，以降低腓總神經損傷風險。在脛骨結節后方截骨，截骨平面與第一個截骨平面呈V字形。截骨完畢后將撐開器插入V形截骨面，擴大角度至設想角度。在X線機引導下將脛股外翻角調整到5°～7°，并再次調整矯正角度和確認下肢力線。采用5孔AO脛骨近端鎖定接骨板進行固定，用髂骨填塞截骨間隙，依次擰緊螺釘，常規放置引流管，縫合切口，并用彈性繃帶包扎患肢。常規給予抗感染治療，并依據恢復情況進行恢復性鍛煉。

1.3 評價指標［4］(1)記錄兩組患者手術時間、術中出血量、下地時間以及住院時間并進行比較;(2)所有患者均進行為期12個月的隨訪，每3個月隨訪一次。在入院時及最后一次隨訪時采用目測類比疼痛評分(Visual Analogus Scale，VAS)和Lysholm膝關節評分對患者術前和術后膝關節疼痛情況及膝關節功能改善情況進行評定:VAS評分總分10分，評分時每位患者評定2次取平均值。Lysholm膝關節評分總分100分，內容包括疼痛、下蹲、膝關節交鎖、上下樓梯、是否跛行、腫脹、是否需要支持以及是否穩定8個方面。由2位醫生各評價一次取平均值，以保證評價質量。(3)治療效果評價:Lysholm評分＜60分且VAS評分＜6分為差，60分≤Lysholm評分＜70分且6分≤VAS評分＜7分為中，70分≤Lysholm評分＜80分且7分≤VAS評分＜8分為良，Lysholm評分≥80分且VAS評分≥8分為優。

1.4 統計學分析 對本次研究的數據均采用SPSS20.0進行分析，計數資料采用χ2檢驗，兩組等級資料的比較采用非參數秩和檢驗的方法，同組治療前后比較采用配對t檢驗，不同組相同時間點采用獨立樣本t檢驗，當P＜0.05時，認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果對比 實驗組患者治療效果和對照組組間比較差異無統計學意義(u＜ua，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果優良率對比/n(%)

2.2 兩組患者臨床指標對比 實驗組患者手術時間、術中出血量、下地時間以及住院時間均遠低于對照組患者，且差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床指標對比(±s)

表3 兩組患者臨床指標對比(±s)

組別 例數手術時間/min術中出血量/mL下地時間/d住院時間/d實驗組 31 102.87 ±11.94 281.55 ±76.23 5.11 ±0.84 7.31±2.88對照組 30 116.25 ±14.06 319.68 ±78.57 71.56 ±10.3424.50 ±5.04 t 3.827 2.231 5.158 7.293 P 0.024 0.015 0.002 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后膝關節功能及疼痛情況對比 兩組患者治療前Lysholm評分及VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后均得到明顯改善，與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療后實驗組患者Lysholm評分和VAS評分均優于對照組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 4。

表4 兩組患者治療前后膝關節功能及疼痛情況對比(±s)

表4 兩組患者治療前后膝關節功能及疼痛情況對比(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05。

組別 例數Lysholm 評分治療前 治療后VAS 評分治療前 治療后實驗組 31 56.14 ±9.45 91.23 ±9.18* 9.26 ±1.50 3.14 ±0.89*對照組 30 56.47 ±9.72 83.35 ±11.84* 9.43 ±1.31 4.65 ±1.34*t 0.943 7.152 0.706 2.385 P 0.827 0.001 0.438 0.020

2.4 并發癥 實驗組患者發生1例延遲愈合，對照組發生3例延遲愈合，但經對癥治療后均得到糾正，愈合良好。除此外兩組患者均無內置物位置不良、內置物斷裂、疼痛以及感染等并發癥發生。兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.304，P ＞0.05)。

3 討論

膝關節骨關節炎是因慢性勞損、關節面受力不均衡以及創傷等因素導致的一種功能障礙性疾病，在中老年人群中尤為高發［5］。該病臨床主要表現為疼痛及膝關節功能障礙，對患者的生活質量都有著較為嚴重的不良影響。單間室膝關節骨關節炎是膝關節骨關節炎的主要類型，占到了膝關節骨關節炎的30%以上［6］。有研究指出，單間室膝關節骨關節炎在輕度時對患者的影響不大，通過藥物、中醫等保守治療手段均能取得較好效果［7］。但發展到中重度時不僅對患者的身心健康影響較大，保守治療手段不能達到理想療效［8］。全膝關節置換對患者造成的創傷較大，往往作為單踝置換術和脛骨高位截骨術治療無效后的選擇。相對于全膝關節置換術，脛骨高位截骨造成的創傷較小，但該術式在骨折愈合后需要將內固定鋼板拆除，可能會發生二次損傷、矯正角度丟失等問題［9］。有研究發現，脛骨高位截骨術短期治療效果與單踝置換術相近，但在18個月后脛骨高位截骨術矯正角度丟失高于單踝置換術［10］。單踝置換術在術中盡可能的保留了膝關節原有的穩定系統，不僅保持了微創的特點，促進了術后恢復，良好的穩定性也減少了矯正角度的丟失［11］。

在20世紀50年代，單踝置換術的治療效果并不理想，優良率保持在80%作用，一度被臨床拋棄［12］。隨著人工假體技術的進步，新型的人工假體更符合人體的生物力學，這也大大提高了臨床治療效果。在本次研究中，采用單踝置換術的實驗組患者治療效果優良率達到了90.32%，高于文獻報道結果［13］，表明應用新型人工假體后單踝置換術可取得理想治療效果。與對照組的76.67%進行組間比較，發現差異無統計學意義(χ2=1.197，P ＞0.05)。表明單踝置換術和脛骨高位截骨術在中重度膝關節單間室骨關節炎中的治療效果相近。但文獻報道［14］的單踝置換術效果優于脛骨高位截骨術，這與本次研究結論并不一致。筆者認為這可能與本次研究樣本量較小有關，導致無法體現出組間差異。因此有待進一步大樣本的研究予以證實。在本次研究中，實驗組患者手術時間、術中出血量、下地時間以及住院時間均遠低于對照組患者，且差異均有統計學意義(P＜0.05)。表明與脛骨高位截骨術相比，單踝置換術有著創傷小、恢復快的優勢。而且在治療后實驗組患者Lysholm評分和VAS評分均優于對照組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)。表明了單踝置換術在改善疼痛及膝關節功能的效果優于脛骨高位截骨術，而膝關節功能的改善和疼痛的緩解對患者生活質量的改善意義重大，這提示我們在治療中重度膝關節單間室骨關節炎時可優先選擇單踝置換術作為手術術式，以盡可能改善患者的生活質量。

有研究指出［15］，與脛骨高位截骨術相比，膝關節單踝置換術手術成功率更高，并發癥發生率更低。在本次研究中，實驗組患者發生1例延遲愈合，對照組發生3例延遲愈合，但經對癥治療后均得到糾正，愈合良好。除此外兩組患者均無內置物位置不良、內置物斷裂、疼痛以及感染等并發癥發生。筆者并未發現兩組患者不良反應發生率比較差異有統計學意。筆者認為，術后并發癥的發生與術后護理及功能恢復鍛煉也有較大關系。嚴格根據患者實際情況制定鍛煉計劃，再結合細心的護理措施應能有效減少并發癥的發生。此外，該結論可能也與研究樣本量小有關。

綜上所述，脛骨高位截癱術與單踝置換術在重度膝關節單間室骨關節炎的治療中療效相當，但單踝置換術對患者造成的創傷較小，術后恢復較快，值得作為臨床首選。由于本次研究樣本量較小，相關結論仍需要進行大樣本隨機對照研究進行驗證。

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