醫學人文語境中的老齡化與護理實踐

潘天舒

導讀：將老年護理和關愛置于醫學人文維度之中，視其為道德倫理實踐不可分割的一部分，已經成為相當部分人類學、社會學和社會工作學者的共識。在多學科交叉的視角之內，通過“跨界”審讀和評析代表性的實證案例，有助于為跨學科語境中進行的老齡化和護理實踐的民族志田野研究提供如何尋求可資借鑒的思路。老年護理實踐研究的關注點，必須著力闡釋和解析“社會事實”背后所揭示的道德和倫理的多重含義，以期獲得植根于日常生活的洞見和靈感。

在全球老齡化和社會醫療化的背景下，護理和關愛（care-giving）通常被視為建構健康服務體系的一個專門范疇，涉及社會工作、家庭衛生保健服務、護理技術、各類療法、康復、臨終關懷和心理咨詢與治療等領域，具有職業化、制度化和產業化的明晰特征。與老人護理實務緊密相關的文獻可謂汗牛充棟，而且大多是以針對養老機構和從事護理專業人士的指南和手冊類書籍，其中最具代表性的可能是霍根夫婦（Hogan and Hogan）所著《老年護理的各個階段：做出最有選擇的行動指南》。[1]然而，在相當長的時間內，以護理照料為專題的服務手冊類讀物，其出發點只是指導專業人員在已有的法律和制度框架中如何按既定步驟（how-to）和方案（protocol）完成保證一定質量的標準化看護任務，很少涉及醫學和相關領域的日常科研診療實踐。而對于承擔護理重責的配偶、子女、親友和社會網絡來說，指南和手冊所傳遞的高度專業化的護理常識與信息，遠遠無法滿足他們面對病患照料這一冷峻現實的真正需求。

力求擺脫專業化、產業化和機構化對于養老研究視野的局限，將老年護理置于醫學人文維度之中，視其為道德倫理實踐不可分割的一部分，已經成為相當部分人類學、社會學和社會工作學者的共識。本文試圖在多學科交叉的視角之內，通過“跨界”審讀和評析不同樣式及風格并帶有一定代表性的實證案例，為筆者和同事們正在進行的老齡化和護理實踐的民族志田野研究尋求可資借鑒的思路，并針對不同的研究對象和情境，設計不同的研究框架和獲取田野數據的策略。老年護理實踐研究的關注點，不能滿足于發現“到底發生了什么”（what really happens），而是對一系列由各類病例所組成的“社會事實”背后所揭示的道德和倫理層面多層含義（whatreally matters）的闡釋和解析，以期獲得植根于日常生活的前瞻性洞見。

一、新時代老齡化對于老年護理專業化和機構化的挑戰

醫務科研人員從觀察家、護理者和服務對象的角度出發，對老年護理領域的過度專業化和制度化現象進行批評并提出改進方案，已經成為一種強大趨勢。兩位醫學領域資深人士凱恩和威斯特（Kane & West）結合自身遭遇和體驗寫成的《不該是這樣：長期護理的失敗》。[2]馬科特和克瑞恩（Markut & Crane）以醫療專家和失智配偶照料者雙重身份編撰了《老年失智失能照護者分享故事》，試圖表露和展示反映照料支持組織成員的肺腑心聲。[3]

《老齡新時代》是《華盛頓郵報》健康專欄撰稿人貝克（Baker）為了促進美國養老機構順應新時代轉型為目的而創作的紀實作品。[4]通過親自走訪北美各地的養老護理機構和設施，貝克以傳媒人士專業和敏銳的觸角和流暢的文筆，錄寫下正在悄然發生的制度性變革以及老人們對此的困惑。在書中，貝克毫不留情地指出：美國文化將老年視作一種應該預防和控制的疾病，而不是一個值得禮贊的人生階段。作為這種文化的衍生產品，養老機構不可避免地成了老人萬不得已而選擇的歸宿和病殘者的聚集地。作為反思和改造這種文化的前提，養老院所必須將以追求“效率”為導向的現行模式轉變為以病人為中心的模式。一些銳意創新的先行者正在以重新出發的勇氣，對包括樓層設置、服務流程、活動安排、定餐菜單、態度作風和規章制度進行里里外外的結構性變革。它們正是貝克竭力推崇的轉型樣本。

貝克在書中記述了歷經轉型后養老機構的可喜變化。首先是老人能自尊、自得和有目的地度過每一天，對自己的生活安排有發言權，而且喜歡所處的環境，感覺與居家度日無異。其次是老人們從與護理人員的親近關系中得到慰藉，同時也使得服務員工意識到自己工作的意義和價值。更令人驚奇的是，生活質量的提高并不要以高投入和高收費為代價。在一些成功轉型的養老機構里，許多服務對象屬于低收入群體。地處不同區域的養老場所都有共同價值信條的堅守，即：尊重個人選擇、雇員的賦權意識以及凝聚老人、服務人員、家屬成員和義工的強烈的社區歸屬感；以家園模式替代醫院模式為設計參照理念；給亡故辭世的老人以得體的送別禮儀等。

通過講述的轉型后養老機構如何幫助老年善度時日的故事，貝克對自己的發現進行匯總。首先，好的護理可以低成本地獲得。其次，護理人員可以成為被尊重的工作伙伴，而不是高流轉產業大軍中的一個可以替換的空位。在老人的眼里，片面追求高效率的星級員工，比不上手腳緩慢但和藹可親的護理人員。兒童、寵物和園藝都可以成為日常生活的組成部分。在家園式的環境中，一些老年常見病如失智等癥狀會得到緩解。

得到貝克褒揚和青睞的這些老人家園是否真正會成為全美國養老產業的樣板，還是少數幸運者的家園，正在成為“銀發一族”的嬰兒潮世代不得不面臨需要解答的問題。如何擺脫專業化、產業化和機構化對于養老研究視野的束縛，將老年護理置于人文維度之中，如何從觀察家、護理者和服務對象的多重角度出發，對老年護理領域的過度專業化和制度化現象進行批評并提出改進方案，貝克在本書中對這些困擾學者人士的議題，以一個個案例為基礎，展示出自己的解決思路和建議。當然，貝克此書所服務的讀者群體主要是學界外的養老院機構和專業服務的行政人員、政府和醫療部門的決策人士以及部分有需求的老年人。

《老齡新時代》是一部兼具民族志和報告文學風格的跨界專著。對于中國老齡化和護理研究者來說，貝克所考察的這些成功轉型的家園式養老機構，為如何協調家庭、社區和機構這三者關系，尋找出適合國情的可行的養老模式，不失為可以進行比較和參考的樣本。

二、訴說老年的人生故事：田野體驗與民族志的洞見

麥厄霍夫（Myerhoff）是一位善于以民族志來記述老者人生故事的知名人類學者。自1972年起她在美國加州威尼斯市的一個猶太老年中心從事田野研究，核心議題是儀式實踐和信仰生活。麥厄霍夫于1978年完成出版的《笑度殘生》是她在反思民族志、故事敘述和社會理想表達等方面取得的標志性成果，也是一部在認識論和方法論方面具有高度獨創性的專著。在《笑度殘生》出版的前一年，她與導演李特曼合作，在艾利亞老人中心實地拍攝了同名民族志電影，并且獲得了奧斯卡最佳短片獎。由于篇幅和媒介所限，影片展現的是老人們積極向上的風貌，隱去了中心日常沖突的復雜一面。麥厄霍夫將這部影片看作一份回饋贈禮，報答老人中心那些熱心老人對她的研究所給與的幫助。同時，她利用奧斯卡獲獎者的名人身份，繼續實現自己的社會理想，通過研究來引起政府和社會關注老人貧病孤獨的境遇。

麥厄霍夫的外祖母是一位講故事的好手。她告訴麥厄霍夫：只要你認真地看，你會發現每個人都會有有趣的故事?？梢哉f麥厄霍夫從童年時代就得到的這一真傳，多年后在艾利亞老人中心的實地研究中派上了用處。麥厄霍夫在那里遇到的老人，雖然身體虛弱得力不能支，但還是通過講故事來表述自己對于生活的熱愛和與他人的友誼，并由此創造出一個使自己有存在感的世界。而講故事，正是她外祖母在老年階段最重要的社交手段。

在艾利亞老人中心，麥厄霍夫所接觸到的許多老人是納粹大屠殺的幸存者，獨自居住在附近的公寓。這些老人在移民美國之后經過艱苦奮斗，養家活口，終于使后代得以進入主流社會，而他（她）們自己卻逐漸被忘卻和冷落。在麥厄霍夫看來，她記錄下的一個個故事里輻射出的是老年文化具有的一種力量，使人能夠面對日常生活的困窘和無奈，如：貧困、冷落、遺棄、漠視、病痛、孤獨、無家可歸和各種危險。這些故事有趣生動并且充滿人生哲理，讓讀者領悟到儀式的重要、衰老的苦衷和精神的不屈。對于麥厄霍夫來說，在老年中心的那些老人們富有創意的儀式實踐使他（她）們得以保持生活方式的延續性，同時讓人們注意到自己所在的這個被社會遺忘的角落。

這部老年民族志除了故事講述這一鮮明特色之外，麥厄霍夫在老年中心對于田野研究聚焦點的選擇，也充分展示了她的過人之處。由于麥厄霍夫自己的猶太裔背景以及出色的人際溝通才能（尤其是善于傾聽故事的習慣）使她順利地進入老人的生活世界，很快與他（她）打成一片。在中心的300名成員中，與她熟識的就有80人。其中的36人是她固定的知情人和報道人，她到訪過他們中每個人的住所，帶他們去看病、找社工辦事、購物、參加葬禮、訪問住在養老院和醫院里的故友。在獲得大量鮮活資料的同時，也產生了困惑：如何讓自己有一個相對固定的聚焦點，以便于日常田野工作的運行。幾經周折，她選取老年中心外位于海灘步道旁的一排座椅，作為她觀察社會互動以及文化景致的聚焦點。對于中心不同性別的老人“座椅行為”的描述，使得麥厄霍夫得以體味出老年中心社區的內在活力。“座椅行為”在協助麥厄霍夫聆聽并記錄老人故事的同時，也為她反思和回憶自身經歷提供了空間。[5]

如何將人類學獵奇的凝視目光轉向自我和自己熟視無睹的后院鄰舍，如何讓民族志講述有意義的老年人生故事，麥厄霍夫用不同媒介的文本提供了值得效法的準則。值得一提的是，麥厄霍夫的初始研究課題源自美國國家科學基金會老年學科目的人類學部分。她的原定主題是：作為職業生涯的老齡化，對于持續性的關注，老齡化過程中的性別顯著差異性。顯然，敘事民族志《笑度殘生》這一最終成果所具有的人文意義，使其超出了預先設定的研究目標。對于在特定田野場景中（如社區老年活動中心）中從事老齡化和護理研究者來說，此書在方法論和視角方面具有不可替代的示范作用。

三、孝道之末：如何直面當代東亞社會老齡化進程中的道德危機

以中國儒家文化為思想核心的東亞社會，曾被國際學界視作一個老有所養的孝道盛行的人類理想世界。然而東亞社會近三四十年間在人口、家庭組織和社會福利方面正在經歷的劇烈轉型，使得作為文化理念的孝道與具體的老年護理實踐之間產生了難以調和的矛盾。著名都市人類學家和中國老年問題專家艾秀慈（Ikles）于2004年適時推出的《孝道：當代東亞社會的實踐與話語研究》一書，體現了迄今為止亞洲問題學者對孝順問題所作的實證研究的高度的專業水準。[6]艾秀慈等學者在研究中采用通過田野實地考察和親身體驗來獲取第一手數據的方法，對于以中國為代表的東亞社會現代化進程中人口結構轉型所帶來的地方性變革與孝順理念之間的張力，進行了深入細致的描述和討論。這一研究手段顯然與以往那種沉溺于書齋對孝順課題進行文本考證的做法大相徑庭。恰恰是這種將存在于個人和集體層面的歷史記憶、權力結構和特定地方、場域有機聯結的研究途徑，能使學界內外所有關注不同歷史和文化語境中孝順問題的人士，得到完全不同于精英大師們的注解，而且在最大程度上反映從普通市民到村野農夫心聲和思維模式的鮮活話語和經驗。

艾秀慈等學者的跨學科研究視角揭示出一個令人不安的社會事實：早在上世紀90年代，“孝順”這一令中國人無比珍視的傳統，正在日常照護實踐中面臨被不斷削弱和拋棄。來自遼寧、山東、甘肅和湖北的民族志案例表明：二十多年來計劃生育政策和農村家庭承包責任制的實施對于地方社會帶來了一系列決策者難以預料的變化。以夫妻雙方和孩子構成的核心家庭已經開始取代傳統的多代同堂的擴大型家庭，成為農業勞動和生產的基本組織單位。由此帶來的婚后居住模式的改變，使“輪養”或“吃輪飯”成為在新形勢下為中國農村不同地區的人們所逐漸接受的一種或多或少體現孝順原則的養老模式。同時，作為孤寡老人在兒子家中輪流吃住方式的補充，女兒在婚嫁之后，在對自身父母贍養的過程中也在扮演著同等重要的角色。而農村中不愿接受“輪養”和成為被動的孝敬對象，并且決意自食其力和單獨居住的，也大有人在。根據筆者和復旦同事們2006年在安徽一些民工流出地區的研究和觀察，“輪養”模式由于勞動力的大量外出已難已為繼。而田頭村間依稀可見的茅舍陋屋，是獨居老人的不得已的棲身之地。目睹此景，讓人不禁懷念人民公社時代“老有所依”的美好時光。

在《孝道》的第六章，哈佛大學社會學家懷特通過對來自中國大陸和臺灣地區的兩組調查數據的比對分析，懷特對于現代性和孝順傳統的關系，作了精到解釋。懷特認為，大陸和臺灣地區在養老制度和孝道踐行的模式上有著明顯的差異。他進而指出，工業化在這兩個地區所引起的快速和深遠的變化未必會在實踐中削弱孝順的傳統。例如，生活在現代化和城市化程度更高的臺灣地區的老人，比照他們在大陸的同年齡組的人群，更傾向于依賴傳統的“養兒防老”的模式。他強調，在研究這兩個同處中華文化圈的地區時，尤其要注意到不同社會和經濟發展軌跡對于塑造具有地方特色的孝順模式的作用。

四、結語

進入21世紀之后，隨著我國人口加速老化，關于老年學的理論和實務研究也越來越受到國內學者們的重視。很多專家學者在西方經驗研究的基礎上發展性地闡述了老年學領域研究的理論框架，在發展長期照顧、居家養老、老年醫學、老年社會保障政策等實證研究和理論政策研究的同時，開始探索積極老齡化（active aging）范疇的研究，例如探索現代化過程中老年人的社會角色的轉變、老年人對生活福祉（well-being）和生活滿意度（life satisfaction）以及生活質量（quality of life）衡量標準的發展變化，力求達到理論與實證的結合，同時對醫學人文的視角和研究方法的多元化提出了更高的要求。

哈佛大學亞洲中心主任、著名醫學人類學家凱博文（Arthur Kleinman）于2010年3月在復旦大學所作的《人類學視野中的關愛》的演講中，有這樣一段話：無論是在后工業化高度發達的歐美社會，還是在經濟飛速發展而“未老先富”的中國城市，對于老年群體的護理的學術研究仍然存在著下列亟待彌補的不足之處：對于關愛護理（care-giving）的現象學研究；對于家庭和社會網絡的田野觀察和分析；對于關愛護理的道德意義的進一步解析；對于老年人護理實踐動力的跨文化比較；面向決策的咨詢服務。凱博文富有前瞻性的見解，為如何研究考察地方道德世界的老年護理實踐，綜合運用醫學和社會科學的視角和手段，豐富這一研究議題的人文內涵，提供了不容忽視的價值導向、田野路徑和立論基準點。

說明：本文系教育部人文社科重點基地2011年度重大項目“大國崛起與人類學應用研究：美國經驗的啟示”（11JJD810012）階段性成果。

參考文獻：

[1]Hogan Paul， Lori Hogan. Stages of Senior Care： Your Step-by-Step Guide to Making the Best Decisions[M].New York： McGraw-Hill Education， 2009.

[2]Robert L. Kane， Joan C. West. It Shouldnt Be This Way： The Failure of Long-Term Care[M]. Nashville： Vanderbilt University Press， 2005.

[3]Lynda A. Markut， Anatole Crane. Dementia Caregivers Share Their Stories： A Support Group in a Book[M]. Nashville： Vanderbilt University Press，2005.

[4]Beth Baker. Old Age in a New Age： The Promise of Transformative Nursing Homes[M]. Nashville： Vanderbilt University Press，2007.

[5]Barbara Myerhoff. Number Our Days[M]. New York：Touchstone，1978.

[6]Charlotte Ikels. Filial Piety： Practice and Discourse in Contemporary East Asia[M]. Palo Alto：Stanford University Press，2004.

責任編輯：王 縉