建立長期照護保險破解老人失能危機

胡玉娟　熊俊超

導讀：在家庭養老功能弱化、失能老人支付能力嚴重不足、社會保障相關制度不能滿足失能老人照護需求的現實壓力下，建立長期照護保險是珠海市應對老年人失能危機的根本出路。借鑒國內外長期照護保險的商業保險型模式、社會保險型模式、福利型模式及商業長期護理保險的實踐經驗及保障理念，形成積極的應對機制，有助于構建符合珠海市市情的長期照護保障服務體系。

失能老人問題是近年來日益凸顯的社會問題，也是人口老齡化過程中暴露較晚、解決難度較大的問題。失能老人無論選擇何種照護方式最終都依賴于資金的解決，而單靠公共財政支持和家庭支撐都難以達到對失能老人的照護，建立長期照護保險是突破失能老人照護資金瓶頸的有效途徑。為此，課題組針對“珠海市建立失能老人長期照護保險”展開調查，并試圖在課題研究的基礎上，提出如何建立長期照護保險制度以應對珠海市人口老齡化加速的對策和思路。

長期照護保險指對被保險人因為年老、嚴重或是慢性疾病、意外傷害等原因導致身體功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要接受長期的康復和護理，對接受他人護理時支付的費用給予補償的一種健康保險。長期照護的基本特征是“非醫”性，是穩定和恢復沒有治療價值的功能，介于家政護理和醫療護理之間，最大的特點是持續性、長期性、完整性和專業性。

一、珠海市建立長期照護保險的必要性

（一）未備先老矛盾凸顯

珠海市已于2010年進入老齡化社會。根據珠海市老齡委發布的數據，截至2013年12月，珠海市60歲以上戶籍老年人口已達12.56萬人，占戶籍人口總數的11.59%。其中，珠海市失能老人約為10 550人，占60歲以上老年人口的8.4%。人口老齡化、高齡化、家庭小型化和空巢化“四化”加快發展的特征明顯。珠海市自1980年設立經濟特區以來，人口結構從年輕化迅速走向老化，在經濟尚不夠發達時提前進入老齡社會，老年社會保障體系和養老服務體系的建立滯后于養老服務需求，各種矛盾凸顯并交織，可謂“未備先老”。

（二）失能老人照護服務體系建設嚴重滯后

據衛生部一項調查統計顯示，老年人慢性病的患病率高達71.4%，患病的老人需要長期的醫療護理或日常生活護理，由此導致老年護理需求急劇增加。與此同時，家庭照料失能老人的功能空前弱化。首先是“四二一”的超小型家庭結構逐漸增多。一對年輕子女在贍養多位老人的同時，一旦有一位老人失能，主要照料者可能心力交瘁，甚至積勞成疾。其次是空巢家庭環境的挑戰。珠海市農村老人空巢率約占40%，城市老人實際空巢率更高于農村。再次是照護能力嚴重不足。家庭成員在護理失能老人中將會面臨24小時的守護考驗、相對專業的技能考驗以及長年累月持續不斷的耐性考驗，這些對于任何家庭都是異常艱難的考驗。因此，失能老人的長期照護將成為一個可以預見、不得不解決的常態社會問題存在。

目前，珠海市共有24家養老機構，床位總數2832張，平均每千名老人近23張床位。除用于供養城市“三無”老人和農村“五保”對象外，能提供給社會老人的床位不超過1000張，與失能老人的比例為1：6。同時，護理型養老機構嚴重匱乏。公辦養老機構定位于供養“五保”、“三無”老人，而民辦養老機構由于投入不足，普遍沒有專業護理設備。同時，支持居家照護的服務體系也不健全，社區居家養老服務中心覆蓋面窄，且不具備護理功能。

（三）失能老人長期照護支付能力不足

調查結果顯示：珠海市失能老人的主要特征表現為“五多”：高齡多、女性多、喪偶多、疾病多、低收入家庭多。這其中，失能老人對生活照護不滿意的占61.4%，期望得到政府救濟、補助的占87.1%，反映出多數失能老人的家庭經濟壓力較大，家庭支持失能老人的財力十分有限。

珠海市社會養老保障水平仍較低。2015年，珠海市企業退休人員的養老金已增加到月平均2200多元，但對老年服務機構調查的結果表明，即使僅以成本核算，完全失能老人長期照護的費用每月也需要3000～5000元。絕大多數老年人的生活來源仍為“自食其力”或子女接濟，在調查的214名失能老人中，人均月收入為1540.10元，低收入者占26%，相當一部分農村失能老人的基本生活難以得到保障。除城鄉社會養老保險外，目前珠海市尚未有針對失能老人的其他有效保障舉措。失能老人的支付能力嚴重不足，導致潛在需求不能轉變為有效需求，造成了珠海市養老服務領域的怪圈：一方面，潛在的養老服務需求使民政部門不斷增加養老機構的床位；另一方面，有效需求不足則使養老機構的床位難以得到充分利用。

（四）現有的保險體系缺乏長期照護保障

目前，我國醫療保險重點針對疾病治療的費用補償，而對疾病發生之前積極預防和疾病發生之后老年的護理、康復、照顧等重視提高生命質量的險種卻鮮有涉及；社會醫療保險明確指出不予支付特別護理和日常護理等服務性項目；普通的商業保險只能保障部分疾病和門診費用，雖有商業保險公司已經開發出類似于長期照護的保險項目，但高昂的投保費用使普通家庭難以承擔。因此，盡快建立長期照護保險，才能在治療和照料之間、在征服疾病和提高生命質量中找到平衡，彌補現有保險體系的缺陷和不足。

二、國內外長期照護保險實踐經驗及借鑒

由于我國的照護需求與醫療需求沒有清晰邊界，在沒有建立長期照護保險的情況下，失能老人很容易以疾病治療的方式住院治療，造成過渡醫療的同時占用有限的醫療資源，不僅給家庭增加了陪護壓力，而且給醫療保險基金帶來了支付壓力。發達國家之所以將長期照護保險從醫療保險中分離出來，正是基于降低長期照護邊際成本的考慮。

（一）國外長期照護保險制度模式比較

從世界范圍來看，長期照護保險制度的模式主要有三種：

第一，以美國為代表的商業保險型模式。采取自愿參加的方式，由被保險人向保險公司購買長期照護的服務和產品，在年老時從保險公司得到相應的長期照護服務或因接受長期照護而產生費用的給付。

第二，以德國、日本等為代表的社會保險型模式。德國的長期照護保險制度與其醫療保險制度相配套，不同醫療保險制度的參加者相應參加不同的長期照護保險制度，其長期照護保險制度覆蓋了全民。日本還配套設置了護理救助制度，低收入群體以及無法加入長期照護保險制度的群體的長期照護服務費用基本由護理救助制度提供。

第三，以瑞典等北歐諸國為代表的福利型模式。瑞典以老人的需求為導向，其照護費用80%以上來源于稅收，還有部分費用來自中央政府對地方政府的轉移支付，只有很少比例的照護費用來源于個人繳費，收費的比例只占所有費用的4%左右。

綜上，長期照護保險制度在世界各國的發展呈現出多元化的趨勢，可以說是世界各國不同的社會保障理念使然。

（二）國內的探索

我國現行的社會保障制度或多或少地對需要長期照護的人群提供了服務，比如民政系統對部分孤殘人員，殘聯對部分殘疾人士，工傷保險對傷殘職工，醫療保險對失能患者等服務，但這些服務分散、有巨大漏缺。隨著全民醫保體系的建立和保障范圍的不斷擴大，長期照護已經成為完善全民醫保制度的問題凸現出來。2011年，《中國“老齡事業”發展十二五規劃》提出“要積極研究探索老年人長期護理制度，鼓勵、引導商業保險公司開展長期護理保險業務”。迫于醫療保險制度運行的現實壓力，山東省青島市、安徽省合肥市、黑龍江省等地已經開始探索，這是我國長期社會保險制度建設從學術探討到政策實踐的重要標志，也為開展全國性政策研究提供了實踐模型。

2012年7月，青島市率先推出《關于建立長期醫療護理制度的意見（試行）》的正式實施細則，填補了我國長期護理保險制度的空白。截至2015年1月，青島市長期護理保險已惠及參保失能老人2.5萬余名，幫助6000多名老人走完了生命最后旅程。其基本模式是：護理保險制度覆蓋所有城鎮基本醫療保險參保人。根據參保人的不同情況，主要有三種護理方式：一是入住定點護理機構接受長期醫療護理；二是居家接受醫療護理；三是入住二、三級定點醫院接受醫療專護。護理保險試行期間，用人單位和個人不需另行繳費，財政根據基金使用情況給予補助。護理保險堅持低水平起步，合理確定籌資標準，并按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則適時調整。

2013年7月，合肥市公布了《合肥市五保供養對象長期醫療護理保障制度實施方案》，政府出資為五保老人購買商業護理保險，以緩解五保老人因疾病、意外傷害造成的個人經濟壓力，提高老年人生活質量。

關于商業長期護理保險，我國僅有少數保險公司開設這一險種，包括國泰康順長期護理保險、中意附加老年重大疾病長期護理健康保險，以及友邦全佑一生“五合一”疾病保險（包括老年長期護理保險金）等。

（三）啟示

老年人對長期照護的需求是一種剛性需求，它在老年服務業中具有基礎性和先導性的作用。因此，建立長期照護保險制度是應對老齡化的最重要舉措，可以從制度上解決失能老年人的醫護和生活保障，讓失能老人更有質量和尊嚴地生活。

自2005年中國商保公司推出第一款長期照護產品至今，購買者寥寥無幾，其根本原因是保費高而一般百姓承受不起。同時，商保公司為規避風險，對參保者的健康狀況嚴格篩查，病重者或已失能者都會被拒之門外。另外，居民的保險意識普遍薄弱，所以，單純靠商業保險解決老年照護問題遠遠不夠。

能不能單純依靠政府財政和福利政策來解決老年照護問題？珠海市的財政狀況遠不能跟北歐等高福利國家地區相比，因此長期照護難題也不可能單靠政府財政來解決。比較現實的選擇是借鑒德國、日本等國經驗，建立低成本、強制性的社會長期照護保險。同時，政府出臺政策支持和扶持商業照護保險的發展，形成多層次的老年照護保障體系。社會保險的優勢在于，普遍性和保障性可以為更多有照護需求的民眾提供低成本的基本保障；強制性能夠將保險意識薄弱的民眾也納入保障范圍；非營利性可以降低基金籌集的成本，提高使用效率。扶持發展商業照護保險則可以滿足不同層次的照護需求，有效節省政府資源，使其集中關注弱勢群體，促進整個社會的和諧。

三、探索建立珠海市失能老人長期照護保險的對策和思路

珠海市作為“中國最宜居城市”、“2014中國最具幸福感城市”，對失能老人進行持續有效照護，是文明幸福城市的有力體現。解決珠海市失能老人的長期照護問題，必須采取積極的措施，從建立長期照護資金保障體系、多層次的長期照護服務體系等多方面入手，形成積極的應對機制，努力構建符合珠海市市情的長期照護保障服務體系。

（一）盡快建立長期照護保險資金保障體系

1.構建靈活的資金籌集機制

長期護理費用支出規模龐大，單純依賴個人力量會造成市場失靈，而單靠政府的大量財政投入，會造成珠海市財政收支困難。因此，珠海市應建立長期護理費用的多渠道融資機制，整合行政、從業者及社會資源，實現政府、企業和個人的多主體分擔。可以通過稅收優惠政策，鼓勵保險公司開發長期護理保險產品。

2.建立長期照護服務專項基金

明確政府的籌資責任，可學習借鑒青島市的模式，積極探索建立獨立于醫療保險之外的長期照護保險制度。統籌建立失能老人長期醫療護理保險基金，將現政府有關部門用于長期照護的相關費用，包括社保、民政、殘聯、衛計等，統籌形成專項失能照護基金。財政資源應優先支持最需要幫助的失能老人及其家庭，建立科學的評估機制，設計不同等級的照護服務補貼標準。

（二）加快建立多層次的長期照護服務體系

1.落實“以居家護理為基礎”

從籌資上鼓勵對居家服務的利用，對家庭護理員和失能老人的家庭成員提供培訓，并采取支持性政策鼓勵和支持家庭成員護理老人。

2.大力推動社區照護的功能創新

將老年人社區照護體系建設作為社區建設中的重要內容，密切協調民政、財政、衛生等各個部門，加大扶持力度。結合城鎮化進程和新農村建設規劃，合理布局，建設好功能齊全的社區老年服務中心，構建完善的老年照護支持網絡。

3.凸顯護理型老人照護機構的專業優勢

作為“補充”的機構養老，應突出其護理重癥失能老人的醫療和專業服務優勢。強化養老設施建設管理效益和質量，采取公建民營的方式，調整公辦鄉鎮福利院功能定位，按照護理型養老要求進行改造和運營；同時加大對照料失能老人的民辦養老機構的支持力度，鼓勵普通醫院及社區衛生服務站開展護理型失能老人養護服務業務，給予不低于民營養老機構同等的財政補貼和優惠政策。

4.加強照護服務人才隊伍的建設

借助珠海市多層次、豐富的教育資源，在高等護理教育中開辦社區護理專業，增加護理專業在高考招生中的指標，培養高層次社區護理人才；將珠海市衛生學校發展成社區護理培訓中心，讓學生在中專畢業的基礎上繼續培訓1～2年，直接獲得社區護理執業大專證書；以珠海市廣播電視大學繼續教育為依托，以全科醫學教育為形式，培養醫院內一大批大齡中年護士和熱愛社區護理的護士，使她們盡快成為社區護理的骨干。合理規劃照護服務人才隊伍建設方案，為構建長期照護體系儲備和輸送人力資源。

長期照護保險作為一項新的制度，要取得長遠發展，還需在實踐中不斷完善，如引入第三方經辦管理等。只有協調多部門齊抓共管積極探索，才能有效推動長期照護保險持續健康地發展，真正建設成一個老有所養、老有所終的和諧珠海。

說明：本文系2015民政政策理論研究課題（項目編號：2015MZR0253204）的成果之一。

責任編輯：王 縉