社區養老服務的供需矛盾與化解方略

周海旺+壽莉莉+高慧

導讀：最近10年來，上海加快發展養老事業，已經逐步形成了“家庭養老為基礎，社區居家養老服務為依托，機構養老為補充”的養老服務體系，“9073”的養老服務格局初步形成，97%的老年人在家庭和社區中接受各種養老服務。但是，在人口老齡化加速發展過程中，上海社區養老服務供需矛盾日益凸顯，完善社區養老模式和服務機制迫在眉睫。因此，我們要更加重視發展社區設施建設，加快社區老年服務人力資源隊伍開發建設，擴大社區居家服務對家庭養老的輻射支持作用，建立更加完善的社區居家養老服務網絡。

黨的十八大做出了“積極應對人口老齡化”的重大戰略部署，國家戰略層面高度重視養老事業發展，先后出臺了《關于加快發展養老服務業的若干意見》、《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）》等文件。解決好養老服務領域的突出矛盾和問題，是我國各級政府迫切需要解決的重大社會課題。

上海比全國早20年進入老齡社會，截至2014年底，上海市60歲及以上戶籍老年人口413.98萬人，占戶籍總人口的28.8%，其中：80歲及以上人口75.32萬人，占總人口的5.2%，占60歲及以上人口的18.2%。上海是全國人口老齡化、高齡化、空巢化程度最高的特大城市，養老服務需求多樣，任務艱巨。

最近10年來，上海加快發展養老事業，已經逐步形成了“家庭養老為基礎，社區居家養老服務為依托，機構養老為補充”的養老服務體系，“9073”的養老服務格局初步形成，97%的老年人在家庭和社區中接受各種養老服務。但是，在人口老齡化加速發展過程中，上海社區養老服務供需矛盾日益凸顯，完善社區養老模式和服務機制迫在眉睫。本文主要探討上海社區居家養老中存在的主要問題，并提出有針對性的對策建議，以期為完善上海社區養老服務模式和服務機制提供決策參考。

一、人口老齡化向縱深發展中社區養老服務需求不斷擴大

隨著人口老齡化向深度發展，以及家庭“421”結構的不斷演變，上海老年人對社區養老服務的需求不斷增加。

（一）人口老齡化加速發展

近年來上海呈現出人口老齡化、高齡化、空巢化向縱深發展的特點（表1）。根據我們的預測，2015～2025年也將是上海老齡人口的快速增長期，預計到2015年末上海60歲以上老人將達到430萬左右，占總人口比重將超過30%，到2020年可能達到540萬人，至2025年將可能超過600萬人；從2025開始，上海將進入人口高齡化加速發展階段，在高峰階段的2030～2040年間，上海平均每年將凈增加10萬高齡老人。

（二）家庭結構獨子化、小型化和空巢化

上海第一代獨生子女的父母已經陸續進入老年期，家庭代際結構不斷向“421”轉變，家庭養老功能明顯弱化，獨生子女忙于工作而無法照料父母的現象將越來越普遍。同時純老家庭、獨居老人增長快。2014年全市共有“純老家庭”老年人96.60萬人，其中單身獨居老人24.63萬人。由于家庭養老功能的弱化，空巢老年人尤其是高齡空巢老年人對社會化服務需求迫切。

（三）不能自理老年人口規模增加

隨著本市人口老齡化、高齡化程度的加深，高齡老人的照料護理問題日益突出，特別是一些失能、失智、高齡老人的照料、護理和康復成為家庭養老最大的難題。目前，滬上失能失智和半失能失智老人約25萬人，占滬籍老年人口的6.7%。由表2可以看出，隨著年齡的增加，上海老年人健康自評差、很差的比重上升，部分能自理、完全不能自理的比重上升。

（四）老年人更傾向于社會化養老模式

隨著人口的老齡化、高齡化、空巢化及家庭照料資源的日益缺乏，越來越多的老年人希望社區居家養老和機構養老的社會化養老模式。2013年上海市調查總隊對2248位60歲以上老年人的養老意向調查結果顯示，有67.3%的受訪者傾向于“傳統家庭養老”，21.2%傾向“社區居家養老”，另有11.1%則傾向“機構養老”，而且“純老”家庭對社區居家養老意向更高，有24.7%的受訪者選擇社區居家養老，高于樣本總體平均水平。（見圖1）

（五）老年人對醫療服務需求和精神文化需求迫切

隨著人口高齡化的加快發展、物質生活和精神條件的不斷改善，上海老年人多樣化、個性化需求越來越強烈，尤其是對老年護理、醫療保健、精神慰藉服務的需求也越來越多。2013年上海市調查總隊對2248位60歲以上老年人的社區服務需求調查結果還顯示，受訪者對醫療保健類服務的需求度最高，達79.6%，認為很需要“體檢、保健知識普及”、“家庭病床、上門診療、急診聯絡等服務”、“家庭醫生”等3項醫療保健類服務的受訪者均在六成左右，而且年齡越大、收入水平越高、生活自理能力越差，對醫療保健類服務的需求度越高。其次是生活養老類服務，需求度為69.7%，認為很需要“老年助餐供應點”、“養老床位”、“住房修護、家電維修”、“家政服務”等4項生活養老類服務的受訪者為四五成左右。同時受訪者對精神文化類的需求度也比較高，為64.6%，主要包括“夕陽紅旅游”、“文體休閑活動”、“上門聊天看望”、“各類培訓講座”等。（見圖2）

二、社區居家養老服務發展中面臨的突出問題

（一）社區居家養老醫療康復的供需缺口大

盡管上海目前社區居家養老有生活護理、助餐、助潔、助急、助浴、助行、助醫、康復輔導等“十助”為主要的內容，但絕大多數是生活照料服務尤其是助潔服務，遠遠滿足不了老年人的需求。2012年上海市老年基金會和上海社科院城市人口所在上海市17個區縣開展的1463份社區老年人養老服務需求的抽樣問卷顯示，社區老人居家照料服務需求遠未得到滿足，尤其是表現在家庭病床、康復指導、康復鍛煉、外出助浴、送餐上門等方面（見表3）。

（二）社區居家養老服務人員的供需缺口大

1.社區居家養老服務人員的總量不足

近幾年上海享受社區居家養老服務的老年人規模越來越大，由2007年的13.5萬增加到2013年的28.2萬，翻了一番多，但社區居家養老服務人員數量卻基本維持在3萬人左右，2013年社區居家養老服務人員只有3.1萬，僅比2007年增加了0.3萬，人均服務老年人人數由2007年的4.8個人增加到2013年的9.1個人，有些街道每個人要負責11～12個老年人。由于服務人員缺乏，使得老年人無法得到精心照料。

2.社區居家養老服務人員的整體素質偏低

如表4所示，社區居家養老服務人員以女性（92.8%）、45歲及以上年齡（68.1%）、初中及以下文化程度（83.5%）為主，而且遠郊女性更多、年齡更大。這在一定程度限制了社區居家養老服務工作的開展和服務內容的拓展。

3.專業老年護理人員更是緊缺

現有居家養老服務人員大多只是進行了簡單的上崗前培訓，絕大部分人員沒有經過系統的專業培訓，他們的專業化程度普遍不高，缺乏專業的老年護理知識和技能，滿足不了老年人對老年護理、醫療保健的專業化需求。

造成居家養老服務人員這些問題的主要原因有三個。第一個是待遇低。居家養老服務的職業聲望不高，再加上工資收入和福利待遇也比較低。2013年全市公益性隊伍有9支隊伍轉制了，僅有居家養老服務員和殘疾人助殘員兩支隊伍沒有轉。另外，目前社區居家養老服務補貼標準過低，“輕度”、“中度”、“重度”三個照護等級的服務量分別設定為30小時/月、40小時/月、50小時/月，單價分別為15元/小時、17元/小時、20元/小時。而2014年上海月最低工資標準是1820元；小時最低工資標準是17元。中度照護等級補貼僅達到小時最低工資標準，輕度則低于最低工資標準。居家養老服務人員比家政人員的小時收入也低很多。第二，參加培訓的少。目前社區居家養老服務人員主要是外來人員，多為個體戶，沒有參與本市城鎮養老保險，不能享受人力資源和社會保障局開展的居家養老服務人員培訓補貼。第三，專業人員尤其是老年護理人員培養少。上海各科研院校專門培養專業人員尤其是老年護理人員不多。

（三）社區居家養老服務的補貼機制有待完善

1.補貼覆蓋面不廣

目前老年人獲得政府補貼是以年齡（高齡）、收入、地區（城鎮）為條件，農村老年人享受不到政府補貼，身體不好、支出性經濟困難的中齡老年人也可能享受不到政府補貼。由于補貼條件過嚴，補貼覆蓋面不廣，近幾年享受社區居家養老服務老年人中，獲得政府補貼的比例大幅度下降，由2005年的71.9%下降到2013年的46.2%，相應地自費老年人的比例則大幅度上升。

2.補貼轉移不公平

按規定照護等級為中度及以上的老年人在區縣民政部門指定的養老機構接受機構養老服務時，其享受的養老服務補貼可用于抵扣養老機構護理費。2013年有1.1萬老年人把政府補貼帶到了養老機構。但同時規定補貼不得用于抵扣老年人自請保姆的薪酬費用（人員已經社區助老服務社登記備案納入統一管理的除外）、助餐服務的伙食費，更不允許用于老年人的子女照護。這對有條件享受政府補貼但希望自己請保姆或者希望子女照顧的老年人不公平，也不利于鼓勵子女加入到社區居家養老服務隊伍中來。

（四）社區居家養老服務的成本分擔機制尚未形成

1.居家養老發展所需資金渠道較為單一

目前上海市居家養老除財政投入外的其他資金來源渠道主要是福利彩票金。居家養老的發展是全社會共同的事業，因此其發展也應得到全社會各個方面的支持，但是目前上海居家養老的發展中存在資金上的瓶頸。居家養老在場所、設備、服務人員補貼方面都需要大量的資金投入，單靠政府的財政投入遠遠不夠，不利于居家養老的快速發展。

2.各級財政對居家養老的投入負擔比例有待優化

目前上海市在居家養老上的財政是按照市、區1：1的比例進行分擔，這雖然在一定程度上確立了各級財政共同承擔居家養老發展所需資金的制度，有利于利用整個市、區兩級政府的力量大力發展居家養老事業，但是由于上海市各個區縣在人口構成、區位優勢和經濟發展水平方面存在諸多差異，統一按照1：1的比例進行財政配套會存在居家養老發展在全市層面上的不平衡。因此，在居家養老進一步發展的過程中需要根據各個區的人口、經濟等實際狀況建立市、區兩級財政的合理負擔比例，以更全面地推進各個區縣居家養老的發展。

（五）社區居家養老服務的社會化運作機制不足

盡管在一些街道嘗試推出社區居家養老社會化運作，但總體上看，全市社區居家養老服務的運作模式仍以政府直接服務為主，引導社會組織和企業等社會力量參與社區居家養老服務尤其是老年護理服務的力度不大。

1.政府居家養老服務項目招投標對資質要求過于嚴苛

目前上海市區級或街道為老服務項目已經跨出了與社會組織和企業合作的步伐，但對于承接政府服務項目的社會組織和企業的資質要求是民營非企業的性質，以及要求非營利性企業。這就把一些專業服務機構和企業拒之門外，尤其是目前專業化的居家護理服務企業還很匱乏的狀況下，不利于政府解決老年人居家養老服務的需求問題，不利于老年人的健康服務。

2.政府居家養老服務招投標項目運作不暢

社會組織招投標居家養老服務項目，常常需要逐年申請，其中還要評估，周期比較長。有時候因為項目周期結束，新的周期沒有銜接好，導致一些受老年人歡迎的項目在一年中有2～3個月的斷檔。同時還存在延續性難的問題。

3.政府對于養老服務機構的稅費政策并未覆蓋到居家護理服務機構

在《上海市人民政府關于加快發展養老服務業推進社會養老服務體系建設的實施意見》中，明確落實支持養老服務業發展的稅費政策，對養老服務機構及企業有明確的稅費減免和扶持政策，但對居家護理服務機構并沒有明確的稅費減免和扶持政策。如，作為積極參與政府居家服務項目的某居家養老服務公司，在不營利的情況下，仍在聯合街道開展各種為老健康服務，并由企業自主承擔公用事業費、各項稅費、人力成本等高昂的成本開支，對企業的生存、發展有很大的影響。另外，一些助餐點的用電還以工業用電的標準收費，增加了運營成本，不利于后續發展。

三、完善上海社區養老服務模式的對策建議

上海將在“十三五”期間進入老齡化高峰前期，屆時老年人口在總人口的占比將突破30%，對養老服務的社會化需求日益增長，并且超過95%的老人是居住在社區養老，社區養老服務網絡的發展和完善對于提高老年人口養老服務質量至關重要。因此，我們要更加重視發展社區居家養老體系，增加社區設施建設，加快社區老年服務人力資源隊伍開發建設，擴大社區居家服務對家庭養老的輻射支持作用，建立更加完善的社區居家養老服務網絡。

（一）不斷完善現有的養老服務模式，強調養老機構、社區設施與家庭養老相結合，構建出具有上海特色的社區“樞紐式”為老服務綜合體

社區為老服務功能發揮應通過建設兼具多種功能于一體的“綜合為老服務體”來予以實現。通過建設“區縣與街鎮”的兩級聯網的綜合體，調動區域內的養老設施機構、老年日間照料中心、助餐點、老年護理院、社區衛生服務中心、健身苑、老年大學、老年維權點等服務設施，各司其職，各盡其力，形成理想的15分鐘為老服務圈，盡可能多地滿足整個社區內老年人在生活照料、醫療護理、精神慰藉、緊急援助等多方面需求。

專業養老機構要向社區輻射各種養老服務功能。在養老機構中逐步推出針對家庭護理人員的喘息式服務，緩解家屬的護理壓力；加強老年活動室功能輻射，培育住宅樓內的睦鄰點建設；建立以老年大學為核心、各居（村）為節點的老年學習教室等。要切實發揮各種設施機構和服務中心的輻射帶動作用。

（二）加快社區嵌入式小型養老設施建設，在投入和管理上強調政府與社會相結合，重視激活民間力量投入設施建設，搭建“適配性”養老設施聯合體

最近10年來，上海把養老設施建設作為市政府實事項目，同時也大力鼓勵民辦養老機構的建設，但由于種種原因，依然存在“公不應求”（公辦養老機構供不應求）和“民不聊生”（民辦養老機構入不敷出生存困難）的現象。城市社區小型養老機構極為緊缺。因此，要研究出臺有關政策，鼓勵社區地方政府與民營企業緊密合作，協力投入“嵌入式”養老機構、微型養老機構的建設，并按照就近就便、功能配套的原則，建設小型多樣的社區日間照料中心，根據老年人群的實際需要，發揮“船小好調頭”的特征，在一定規模的居住小區內，規劃建設與老年人需求相匹配的，能靈活調整而形成具有一定“適配性”的養老設施聯合體。

（三）不斷增強社會化養老服務對在家養老的支持作用，大力發展護理與家政相結合的市場化養老服務產業，構建“普惠型”養老服務綜合體

上海的老年人家庭正從多子女家庭為主向單個子女為主轉變，這意味著原來針對少數生活特別困難老人提供幫困救濟型的養老服務，將成為未來絕大多數老人的切身需求，以彌補客觀存在的少子女家庭中家庭養老能力的弱化。尤其是當老年人進入高齡階段以后，生活自理能力減退，不僅僅需要家政服務，更需要照護服務，對養老專業服務的需求會越來越多。參照國外發達國家的情況，老年群體是社會消費實力較強的年齡段人口，具有較高的購買勞務服務的實際需求和經濟實力。

上海新進入老年階段的老年人，除了養老金收入之外，大多數還有其他財產，具有一定的購買服務的消費能力。要加大力度發展養老服務業，堅持“政府托底、規范有序、市場運營、薄利高質”的原則，在經濟低速增長的新常態下，積極尋找老齡化社會進程與現代服務業發展進程的結合點，使養老服務產業成為未來帶動勞動密集型服務業的重要組成部分，成為經濟發展的新增長點。未來的老年家政和護理服務，要像育嬰和保育幼兒的服務行業一樣，實現全方位、多層次、精細化，以老人為本，滿足老年人的各種需求，減少子女照顧老人的后顧之憂。

（四）不斷完善老年信息管理的網絡建設，搭建高科技為老服務平臺，實現“線上與線下”相結合的科技助老，建成首個全城“適老性”宜居城市

上海在2014年建設了40個老年宜居社區，在2015年正在建設百個老年宜居社區，未來將覆蓋全市。老年宜居社區建設目的是讓老人在自己熟悉的社區環境里，利用高科技網絡，便捷快速地獲取各種養老服務資源信息，提高實體化為老服務效率和水平。要積極推進養老網上辦事和服務，逐步完善全市養老服務電子地圖功能，運用高科技實現為老人服務的功能。要推進60歲以上老年人口個人信息數據庫建設，重點關注空巢老人、獨居老人、高齡老人、病殘老人、失獨老人等特殊需要照顧的群體。

積極鼓勵各區縣通過自主建設、購買服務等方式加快區一級信息化平臺的建設，并做好與市一級平臺的數據對接，實現平臺間的互聯互通，加強為老服務的統一管理，通過供需對接的科技助老信息平臺建設，利用高科技信息技術為支撐，運用互聯網，APP等技術，更好地集成市區兩級的市場資源和社會資源整合。

實現網上助老與線下助老的有效結合。鼓勵和推動企業研發助老產品，加大推廣應用力度，提升為老服務的能級。盡可能把線上的信息，直接運用到為老年人提供服務中去，包括借助科技的多樣性手段和智能化方式，為老年群體提供遠程醫療、主動關愛、失智老人防走失等，充分利用信息技術，積極推進智能化養老模式，通過運用通信息技術和智能控制技術，通過構建虛擬老年社區，為老年人提供安全、便捷的服務。

積極開展老年無障礙設施建設和改造，安裝樓道扶手、伸縮折疊椅、設置樓梯防滑設施、踏步蓄光標識等，開展社區和居室的無障礙改造，把率先老齡化的上海建設成為全國首個老年宜居城市。

（五）不斷加強為老服務人力資源隊伍的開發，通過專業化隊伍和志愿者團隊的建設，確保養老服務擁有“基礎性”人力資源儲備

加速提升現有的為老服務的專業化水平，加強人才團隊的專業化建設，通過政府購買服務，培育一批有活力的養老服務企業與社會組織；健全養老服務行業相對合理的薪酬體制和職業晉升通道，如給予高于社會平均工資的待遇與對應的社保待遇，確立從護工—護士—護師、從家庭社工—社區社工—全能社工等，乃至到專業的老年醫護人才的職業晉升通道。只有這樣，才能吸引有一定素質的本地勞動力加入老年護理和家政行業。

上海健康低齡老人的人力資源儲備十分豐富，通過低齡老人照顧高齡老人的積累時間，在未來換取別人照顧自己的時間，相當于自我服務的延遲消費。低齡老人與需要護理老人之間年齡差距小，身份認同感強，因此，要繼續發揮低齡老人為高齡老人服務的人力資源優勢，以“時間儲蓄”的方式緩解護理需求陡增的危機。

老年服務業比較適合成熟女性做的職業，可以成為女性“分階段就業”的首選職業，在家庭中養育孩子和贍養老人過程中積累的經驗，直接可以用于服務其他老人；老年服務業更需要大量外來勞動力充實隊伍力量，要對不能享受居家養老服務培訓的外來從業人員，財政先行給予專項培訓補貼，同時將已有雇員身份的外來人員納入培訓體系，吸引外來勞動力進入老年服務的人力資源隊伍中來；還應該鼓勵退休的醫護人員從事老年護理醫療服務工作，并注重專業人才對家庭成員提供養老服務的輔導，多渠道緩解養老服務的人力資源緊張局面。

（六）不斷營造尊老助老社會氛圍，強調物質養老與精神養老相結合，把發展養老事業納入法制軌道，構建彰顯“海派情”人文關懷的老齡社會

在發展老齡事業中，繼續強化政府職責、完善相關政策和立法，加大相關財政投資力度、保障養老設施建設，發展養老服務業，鼓勵社會各界參與老齡事業，營造尊老助老的大環境。在物質養老的基礎上，積極提供精神養老，鼓勵和引導更多的人以志愿者（友愛訪問員）的形式參與為老精神慰藉。

對于高齡、失智失能、獨居、貧困老人以及純老家庭、“失獨”家庭，要給予特別的照顧與關愛；對于身患重病的老人，要加強臨終關懷。中國的法律目前沒有臨終關懷內容，難以維護生命最后階段的尊嚴，應加快相關立法。

要通過開展形式多樣、內容豐富的活動吸引老年人，鼓勵老年人參加積極向上的社團組織，引導老年廣場舞蹈等文體社團展示老人風采，還可以引導他們更多地參加志愿者隊伍，倡導老年人自助互助。把老年人團隊活動與社會敬老活動一起運作，讓老者自尊與社會尊老并行，增加社會各年齡段人群的相互了解和融合，給老年人帶來心靈上的充實感，讓老年人過上有尊嚴的晚年生活。

說明：本文系2014年上海市哲學社會科學課題《上海完善養老模式和服務機制研究》的部分成果。

責任編輯：王 縉