抗菌藥物預防清潔手術部位感染的Meta分析

陳吉生，楊旭濤，夏恒

(1.廣東藥學院附屬第一醫院/廣東藥學院臨床藥學系，廣州 510080；2.廣東藥學院2009級實習生，廣州 510080)

抗菌藥物預防清潔手術部位感染的Meta分析

陳吉生1，楊旭濤2，夏恒1

(1.廣東藥學院附屬第一醫院/廣東藥學院臨床藥學系，廣州 510080；2.廣東藥學院2009級實習生，廣州 510080)

目的 利用循證藥學方法探討預防使用抗菌藥物對清潔手術切口感染的影響。方法 計算機檢索美國國立醫學圖書館(Medline)、生命科學文摘和索引數據庫(BIOSIS Previews)、德國斯普林格(Springer)、中國生物醫學文獻數據庫、康健臨床決策循證數據庫(FEBM)、中國期刊全文數據庫、萬方-醫藥期刊全文數據庫，收集清潔手術預防使用抗菌藥物的臨床隨機對照研究，篩選、評價文獻質量并提取有效數據進行Meta分析。結果 共納入符合標準的文獻10篇，Meta分析結果表明，清潔手術前預防使用抗菌藥物并不能降低手術后切口感染率(RR=0.83，95%CI0.64～1.07，P=0.994>0.05)，敏感性分析結果與原Meta分析結果相近，并未出現結果逆轉。偏倚性分析結果表示無顯著發表偏倚，分析結果具有一定的可信度。結論 不推薦清潔手術前常規預防使用抗菌藥物。

抗菌藥物；預防使用；清潔手術；對照試驗，隨機；循證藥學；Meta分析

Meta分析是目前循證藥學研究的重要方法和最佳證據的重要來源[1-2]。筆者采用Meta分析對清潔手術預防使用抗菌藥物是否降低手術后切口感染率進行評價，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 本研究選取清潔手術中較為常見的腹股溝疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術。采用兩種方法進行檢索：①利用計算機檢索美國國立醫學圖書館(Medline)、生命科學文摘和索引數據庫(BIOSIS Previews)、德國斯普林格(Springer)、康健臨床決策循證數據庫(FEBM)、中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、萬方-醫藥期刊全文數據庫。檢索詞包括：“清潔手術(aseptic operation)”“Ⅰ類切口手術(Ⅰclass incision surgery)”“預防使用抗菌藥物(antibiotic prophylaxis)”“腹股溝疝修補術(inguinal hernia repair，inguinal herniorrhaphy)”“甲狀腺腫手術(goiter surgery)”“甲狀腺切除術(thyroidectomy)”“根治性乳房切除術(radical mastectomy)”“乳腺腫瘤(mammary tumor)”“乳腺癌根治切除術(radical mastectomy)”“乳腺癌改良根治術(modified radical mastectomy)”“關節鏡手術(arthroscopy surgery)”等。使用醫學主題詞(MeSH)和自由詞合并檢索。②手動檢索所獲參考文獻，對所有可能提供數據的綜述、學位論文、會議記錄等進行手動檢索，獲取相關資料。

1.2 臨床研究納入標準 ①隨機對照試驗(rando-mized controlled trial，RCT)，包括采用盲法(雙盲、單盲)和非盲法；②研究對象為進行清潔(Ⅰ類切口)手術的患者，年齡、性別不限；③干預措施為各研究中使用抗菌藥物與安慰藥進行對照，其劑量為1劑，使用時機為手術前或切口前，使用療程為手術前至手術結束后24 h內；④給藥途徑為靜脈給藥；⑤治療組和對照組可同時接受相同劑量、療程的其他藥物治療，如手術前使用鎮痛、鎮靜、解痙藥物等。

1.3 臨床研究排除標準 ①半隨機或非隨機對照試驗；②因非預防性目的接受抗菌藥物治療；③治療組與對照組接受不同的干預措施治療；④重復發表的文獻；⑤原始數據記錄不完整而導致無法分析。

1.4 手術后切口評價指標 手術后切口的評價指標為手術后感染發生率。其計算公式為：手術后切口感染發生率=治療組或對照組發生手術后切口感染的病例數/治療組或對照組參與試驗的總病例數×100%。

1.5 文獻質量評價 本研究根據Jadad量表(牛津評分系統)[3]進行質量評價。由兩名評價員進行獨立評價，再匯總兩名評價員的評價結果，最終評定每篇文獻的質量。若兩名評價員對于所評價的臨床研究存有異議，則由導師作為仲裁者評定該臨床研究的質量。評價內容包括：隨機序列產生的方法、盲法的選擇及分配隱藏、退出與失訪的描述。給各項目賦分，總分范圍為0～5分，≤2分者為低質量臨床試驗，>2分者為高質量臨床試驗[4-5]。

1.6 文獻資料提取內容 臨床研究文獻資料的提取內容包括：①研究文獻的基本信息，包括研究者姓名、國家、發表年限；②文獻研究的疾病類型、采用的隨機化方案、研究的樣本量；③患者入選標準、排除標準；④抗菌藥物類型，給藥途徑、時間、劑量；⑤切口感染判斷標準；⑥治療組與對照組的手術后切口感染病例數等。

1.7 統計學方法 采用STATA11.0版軟件進行Meta分析，對篩選出來的臨床研究數據由兩名評價員各自錄入，并對錄入數據進行比對，確認一致后才進行評價。采用Q檢驗對各臨床研究結果進行異質性評價[6]，若P>0.05，則差異無統計學意義，采用固定效應模型(fixed models)進行Meta分析，反之，則采用隨機效應模型(random effects models)進行Meta分析[7]。繪制森林圖并且計算各研究的相對危險度(relative risk,RR)、各研究的相對危險度減少度(relative risk reduction,RRR)、絕對危險度減少率(absolute risk reduction,ARR)及各研究效應量的95%可信區間(95%CI)，得出Meta分析結果。

2 結果

2.1 納入分析的臨床研究的特點 共得到相關文獻346篇，根據納入標準與排除標準，篩選出符合標準的文獻12篇[8-19]。手術類型共包括：腹股溝疝網片修復手術[8，11-12]、腹股溝網片無張力修補術[9]、擇期腹股溝網片修復手術[10]、甲狀腺腫或甲狀腺癌的甲狀腺切除術[13]、惡性乳腺疾病手術[14]、乳腺癌改良根治術[15]、乳腺癌切除手術[16]、關節鏡手術[17]、頭頸部手術[19]等。所有臨床研究均為隨機試驗，除了兩個[16，18]沒有采用盲法外，其余臨床研究均實施雙盲法，有一個為多中心隨機雙盲試驗[13]。各個研究所使用的抗菌藥物各不相同，有3個研究使用阿莫克拉(阿莫西林+克拉維酸鉀)[8，12，14]，1個選用頭孢呋辛[9]，1個選用舒巴坦/氨芐西林[13]，1個選用雙氯青霉素[16]，其余6個研究均選用頭孢唑林[10-11，15，17-19]。各研究中的治療組均在手術切口前或誘導麻醉前靜脈注射抗菌藥物，有5個研究為手術前30 min使用抗菌藥物[12-13，15-16，18]。劑量為單劑且不再使用抗菌藥物(若手術時間>3 h或出血量>1 500 mL，則追加第2劑相同劑量抗菌藥物)。

2.2 納入分析的臨床研究的文獻質量評價 文獻質量評價采用Jadad量表評價[3-5]，具體評價標準如下：①隨機序列產生的方法：文獻中具體描述隨機序列的產生方法(2分)；文獻中提及應用隨機化方法，但未具體描述隨機序列的產生方法(1分)；未采用隨機化(0分)。②盲法的選擇及分配隱藏：描述了實施雙盲的具體方法并且被認為是恰當的，如采用完全一致的安慰藥等(2分)；試驗僅提及采用雙盲法(1分)；試驗提及采用雙盲，但方法不恰當(0分)。③退出與失訪的描述：對退出與失訪的病例數和退出理由進行了詳細描述(1分)；未提及退出與失訪(0分)。通過Jadad評分，剔除了HANNU等[16]和龐曉軍等[18]這兩個評分低于2分的低質量臨床研究。

2.3 納入分析的臨床研究Meta分析 經過文獻質量評價篩選，最終納入Meta分析的文獻為10篇[8-15，17，19]，共有4 685例患者，其中治療組(抗菌藥物組)2 325例，對照組(安慰藥組)2 360例，納入分析的10個研究均分為治療組與對照組，治療組均手術前注射抗菌藥物，對照組均采用相同劑量的0.9%氯化鈉注射液作為安慰藥，均明確報道退出與失訪情況，并且說明原因。所有的研究手術后切口感染評判均參照美國疾病控制與預防中心及我國衛生部2001年印發的《醫院感染診斷標準》[20]中關于手術部位感染的判斷標準，包括了表淺手術切口感染及深部手術切口感染，研究的數據見表1。

…：表示未說明男女各多少例

對這10個研究進行異質性Q檢驗，結果為：Q=1.45，P=0.994，自由度為9，I2=0.0%。見圖1，Q檢驗結果表明：P>0.05，各研究具有同質性，應采用固定效應模型進行分析。

Meta分析的統計結果森林圖見圖2。治療組手術后切口感染的發生率為4.1%，對照組手術后切口感染的發生率為5.0%。治療組與對照組差異無統計學意義(Z=1.45，P=0.147)。RR值=0.83；95%CI為0.64～1.07；RRR值=0.17；ARR值=0.9%；P=0.994>0.05。兩組間差異無統計學意義，即清潔手術預防性使用抗菌藥物不降低手術后切口感染發生率。

2.4 敏感性分析 為考察研究結果的可靠性，對該研究結果進行了敏感性分析，采用隨機效應模型中的D-L法(DerSimonian & Laird法)對納入研究的10篇文獻進行Meta分析，結果見圖3，4。

采用隨機效應模型Meta分析與采用固定效應模型Meta分析方法的分析結果進行比較，結果顯示，兩種分析方法的結果差異無統計學意義。

另外通過剔除納入研究的10個文獻中一篇Jadad評價得分<5分的文獻(剔除的文獻為GOMATHI等[11]的研究)，對剩余的9個文獻(Jadad評分均為5分)按照相同方法進行Meta分析，分析結果見圖5。結果表明，RR值=0.85；95%CI為0.65～1.12；P=0.992>0.05。結果與原Meta分析結果相近，未出現結果逆轉。剔除的研究對納入的所有文獻合并效應量影響程度低，該Meta分析的結果較為可信。

2.5 對入選文獻進行偏倚評價 采用秩相關法和線性回歸法繪制漏斗圖并檢驗漏斗圖對稱性[21]，對入選的文獻進行發表偏倚評估。從漏斗圖結果來看，無明顯不對稱，見圖6。對漏斗圖進行對稱性檢驗，Pr>|Z|=0.592 >0.05，結果顯示無明顯發表偏倚存在。

3 討論

循證藥學是在循證醫學的基礎上發展而來的，是一種以證據為基礎的研究方法。循證藥學方法可為臨床、藥學等醫學領域的實踐提供充足的科學證據，以消除習慣性、模糊性的決策行為。

手術部位感染是外科患者最常見的醫院感染，其中70%為切口感染。清潔手術發生切口感染主要與手術前刷手、穿手術衣及戴手套不規范、手術切口皮膚保護不佳、手術間空氣受污染、消毒措施不規范等因素有關。CHAD等[22]研究認為，清潔手術不具有抗菌藥物的預防用藥指征，且預防性使用抗菌藥物并不能降低感染率。該研究為回顧性研究，研究質量及研究結果易受多因素影響。筆者在本研究中采用Meta分析方法驗證清潔手術前預防使用抗菌藥物是否能減少手術后切口感染率的發生。通過比較分析，抗菌藥物治療組和對照組手術后發生切口感染的差異無統計學意義(P>0.05)，并且敏感性分析結果與Meta分析結果相近，均未出現結果逆轉，結合其Begg漏斗圖，可認為結果存在偏倚的可能性較小，說明上述結果具有一定的穩定性和可信度。

本研究結果表明，預防性使用抗菌藥物不能有效降低清潔手術后切口感染發生率，不推薦清潔手術前常規預防使用抗菌藥物。

[1] 張伶俐，梁毅，胡蝶，等.循證藥學定義和文獻的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2011，11(1)：7-13.

[2] 李靜，李幼平.不斷完善與發展的Cochrane系統評價[J].中國循證醫學雜志，2008，8(9)：742-743.

[3] JADAD A R，MOORE R A，CARROLL D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary [J].Control Clin Trials，1996，17(1) ：1-12.

[4] ALTMAN D G，SCHULZ K F.Statistics notes ：concealing treatment allocation in randomised trials [J].BMJ，2001，323(7310) ：446-447.

[5] 馬捷，劉瑩，鐘來平，等.Jadad量表與Cochrane偏倚風險評估工具在隨機對照試驗質量評價中的應用與比較[J].中國口腔頜面外科雜志，2012，10(5)：417-422.

[6] 張天嵩，鐘文昭，張素，等.Stata在Meta分析時異質性評價中的應用[J].循證醫學，2008，8(4)：231-234.

[7] 楊娟，鄭青山.Meta分析的統計學方法[J].中國臨床藥理學與治療學，2005，10(11)：1309-1314.

[8] JAIN S K，JAYANT M，NORBU C.The role of antibiotic prophylaxis in mesh repair of primary inguinal hernias using prolene hernia system：a randomized prospective double-blind control trial [J].Trop Doct，2008，38(2)：80-82.

[9] AUFENACKER T J，VAN GELDERE D，VAN MESDAG T，et al.The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia：a multicenter double-blind randomized controlled trial [J].Ann Surg，2004，240(6)：955-960.

[10] ERGUL Z，AKINCI M，UGURLU C，et al.Prophylactic anti-biotic use in elective inguinal hernioplasty in a trauma center [J].Hernia，2012，16(2)：145-151.

[11] GOMATHI SHANKAR V，SRINIVASAN K，SARATH C，et al.Prophylactic antibiotics in open mesh repair of inguinal hernia：a randomized controlled trial [J].Int J Surg，2010，8(6)：444-447.

[12] OTHMAN I.Prospective randomized evaluation of prophy-lactic antibiotic usage in patients undergoing tension free inguinal hernioplasty [J].Hernia，2011，15(3) ：309-313.

[13] AVENIA N，SANGUINETTI A，CIROCCHI R，et al.Anti-biotic prophylaxis in thyroid surgery：a preliminary multicentric Italian experience [J].Ann Surg Innov Res，2009，5(1)：3-10.

[14] GUPTA R，SINNETT D，CARPENTER R，et al.Antibiotic prophylaxis for post- operative wound infection in clean elective breast surgery [J].Eur J Surg Oncol，2000，26(4)：363-366.

[15] CABALUNA N D，UY G B，GALICIA R M，et al.A rando-mized，double-blinded placebo-controlled clinical trial of the routine use of preoperative antibiotic prophylaxis in modified radical mastectomy [J].World J Surg，2013，37(1)：59-66.

[16] HANNU P A，HEIKKI H E.Does preoperative core needle biopsy increase surgical site infections in breast cancer surgery? Randomized study of antibiotic prophylaxis [J].Surg Infect，2009，10(4)：317-321.

[17] WIECK J A，JACKSON J K，O'BRIEN T J，et al.Efficacy of prophylactic antibiotics in arthroscopic surgery [J].Orthopedics，1997，20(2)：133-134.

[18] 龐曉軍，賴廣平，鄧忠南，等.無高危因素的三種清潔手術預防用藥[J].中國醫院藥學雜志，2011，31(21) ：1793-1794.

[19] ALESSANDRO S，LODOVICO R，ROBERTO C，et al.Anti-biotic prophylaxis in breast surgery.Preliminary resuls of a multicenter randomized study on 1400 cases [J].Ann Ital Chir，2009，80(2)：275-279.

[20] 衛生部.關于印發醫院感染診斷標準(試行)的通知[S].衛辦醫政發 [2001]2號.

[21] 張天嵩，鐘文昭，徐同成.漏斗圖的繪制與不對稱檢驗在Stata中的實現[J].循證醫學，2009，9(2) ：110-114.

[22] CHAD D，RICHARD G R，WALTER J，et al.Prophylactic antibiotics in clean forefoot surgery，are they necessary? [J].Chapter，2002，19(4) ：228-230.

DOI 10.3870/yydb.2015.01.014

2014-02-27

2014-04-10

陳吉生(1967-)，男，廣東揭陽人，主任藥師，學士，研究方向：臨床藥學及藥事管理。電話：020-87622305，E-mail：cjslym@163.com。

R978；R969.3

B

1004-0781(2015)01-0056-05