醫院住院抗菌藥物使用率及使用強度分科管理指標的制定

楊春云，朱詩立，張思波，秦凱烈，郭淑敏，黃華斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院、湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院藥劑科，恩施 445000)

醫院住院抗菌藥物使用率及使用強度分科管理指標的制定

楊春云，朱詩立，張思波，秦凱烈，郭淑敏，黃華斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院、湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院藥劑科，恩施 445000)

目的 總結抗菌藥物管理指標制定中存在的問題，為住院抗菌藥物使用率及使用強度等指標的制定提供參考。方法 通過醫院信息系統調研全院各科主要病種、各病種患者比例及住院患者年齡等信息重新制定住院抗菌藥物使用率指標；利用假設法證明各科室2012年1月一2013年5月抗菌藥物使用強度指標是否合理；結合重新制定的抗菌藥物使用率指標及各科患者抗菌藥物平均使用時間擬定值計算各科住院抗菌藥物使用強度。結果 通過病歷調研重新制定了各科住院抗菌藥物使用率指標，并發現與2012年1月一2013年5月執行的該項指標有較大差異；假設法證明有些科室的住院抗菌藥物使用強度規定過高，故重新制定住院抗菌藥物使用強度指標。結論 抗菌藥物管理指標在制定過程中，應首先根據各科的病種、病情、季節及就診患者年齡等實際情況制定出各科住院抗菌藥物使用率，然后擬定各科患者抗菌藥物平均使用時間，并結合住院抗菌藥物使用率推算出抗菌藥物使用強度的理論值而制定使用強度指標。

抗菌藥物；管理指標；使用強度

2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中衛生部明確提出了抗菌藥物的幾項量化指標，其中規定醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌$藥物使用強度力爭控制在40倍限定日劑量(defined daily doses,DDDs)以下等。此后在2012年及2013年的這項活動方案中衛生部又進一步區分了綜合醫院和專科醫院的上述各項指標，這些舉措說明國家對醫療機構抗菌藥物的臨床合理應用及管理十分重視[1-3]。各醫院為了整體上達到國家規定，臨床藥師及醫務科在進行管理時根據各科的實際情況實施分科管理，然而在分科制定抗菌藥物指標時常常出現指標脫離實際的情況，尤其是住院抗菌藥物使用率及使用強度，很多科室不是指標定得過高而達不到控制效果，就是定得過低而控制太嚴，這些情況都背離了國家抗菌藥物專項整治活動開展的初衷。筆者通過分析抗菌藥物的住院使用率、使用強度、患者抗菌藥物平均使用時間及平均住院時間之間的內在聯系，并結合我院各科具體情況，在理論和實際相結合的基礎上為醫療機構制定抗菌藥物指標建立一套工作方案，以促進醫療單位抗菌藥物應用與管理更加合理。

1 資料與方法

1.1 資料收集 各臨床科室2012年1月-2013年5月住院抗菌藥物使用率、使用強度及平均住院日規定指標(表1)；各科2011年1月1日-2012年12月31日出院患者病歷信息；各科2013年1-5月住院抗菌藥物使用率及使用強度實況，見表2。

1.2 方法

1.2.1 各科住院抗菌藥物使用率指標及患者抗菌藥物平均使用天數的制定 從醫院信息系統中調查各科2011年1月1日-2012年12月31日出院患者的主要病種、各病種例數比例及患者年齡，制定各科2013年5月份以后的住院抗菌藥物使用率指標，并在考慮各科預防性與治療性使用抗菌藥物概率、各病種使用抗菌藥物療程及聯合用藥概率的基礎上擬定各科抗菌藥物平均使用天數，遇到聯合用藥在擬定抗菌藥物平均使用天數時翻倍，如2聯連續4 d用藥則擬定平均使用天數為8 d，3聯連續4 d用藥則擬定平均使用天數為12 d。

1.2.2 假設法證明2012年1月-2013年5月抗菌藥物使用強度指標制定是否合理 現假設某臨床科室本月出院患者為100例次，住院抗菌藥物使用率(%)規定指標為X，平均住院時間(d)指標為Y，患者抗菌藥物平均使用時間(d)為Z，住院抗菌藥物使用強度指標為M，同時假設醫生在給藥時嚴格按照WHO規定的DDD值表對每例患者給藥即1例患者每天生成1DDDs，將上述各假設值代入以下公式。

表1 我院2012年1月-2013年5月各科住院抗菌藥使用率、使用強度及平均住院日制定指標

現對公式③進行以下分析：

若M=100X，則Z=Y。這種假設的含義是：即在醫生沒有超劑量及聯合用藥時，若抗菌藥物使用強度規定數值等于規定的抗菌藥物使用人數時，則患者的平均抗菌藥物使用天數剛好等于其平均住院日，這種規定一般情況下也對多數科室規定偏高而起不到控制效果，因為很多科室患者的抗菌藥物平均使用天數應該小于其平均住院日，尤其是一些外科科室。但是這種規定對個別科室可能合理，如重癥監護室及呼吸內科等，因為這些病房往往存在嚴重感染患者且重癥患者比例較高，醫生經常不得不聯合用藥且用藥時間較長。這類科室從表1中可以找到內科-1、針灸推拿科及外科-1。從表2中核查內科-1、針灸推拿科及外科-1發現，僅有針灸推拿科的抗菌藥物使用強度一直都比規定指標低，而內科-1和外科-1卻一直比規定指標高，經病例查閱發現，內科-1一直超標的原因有以下幾點：科室中呼吸系統疾病患者比例較高而使住院抗菌藥物使用率超標，加上有聯合用藥及用藥療程過長的現象而導致抗菌藥物使用強度超標，而外科-1抗菌藥物使用強度超標的原因是患者清潔手術預防用藥時間過長，一般>5 d。

若M<100X，則Z

1.2.3 假設法計算各科2013年5月份以后的住院抗菌藥物使用強度指標 假設醫生不超劑量及聯合用藥，利用公式、住院抗菌藥物使用率、患者抗菌藥物平均使用時間及平均住院時間計算抗菌抗菌藥物使用強度指標，具體計算過程參考“1.2.2”項中的方法。

2 結果

2.1 2013年5月份以后的住院抗菌藥物使用率指標及各科患者抗菌藥物平均使用時間 結果見表3。綜合比較表1與表3發現，2012年1月-2013年5月執行的住院抗菌藥物使用率指標與表3中重新制定的使用率指標有較大差異。

2.2 假設法證明個別科室抗菌藥物使用強度指標制定不合理，結合表3中住院抗菌藥物使用率指標重新制定各科住院抗菌藥物使用強度指標 結果見表3。綜合比較表1與表3可發現，2012年1月-2013年5月執行的住院抗菌藥物使用強度指標與表3中重新制定的使用強度指標有較大差異。

3 討論

醫療機構抗菌藥的住院使用率及住院使用強度等指標分科管理是一種符合實際情況且有效的管理辦法，在這種制度下很多醫院抗菌藥物應用在合理性方面取得了很大進步[4]。但這種抗菌藥物管理模式一直都沒有系統的理論指導，加上各個醫院均有很強的獨特性，以致國家相關部門難以制定一個適合每一個醫院的指導方法。具體到某個醫院的某個科室時常常存在抗菌藥物住院使用率及使用強度指標制定不合理的現象。很多醫療機構對無理論指導的抗菌藥物分科管理制度進行反思，進而努力探索該制度的理論依據[5]。其中比較成熟的理論是昆明醫科大學第一附屬醫院臨床藥學科的何瑾等[4]提出的AUD各科理論分配法。這種方法不僅能有效控制各個科室的抗菌藥物使用情況，而且還能基本保證各個科室抗菌藥物使用強度指標科學合理。但是他們的方法在具體制定時繁瑣而工作量大，更重要的是未能注意到住院抗菌藥物使用率與使用強度之間的內在聯系，致使抗菌藥物使用強度的控制不能從根源上解決問題。其實住院抗菌藥物使用率與使用強度之間存在很大程度上的因果關系，前者是因而后者是果。筆者認為制定合理的住院抗菌藥物使用率指標是制定出合理的住院抗菌藥物使用強度的前提和保證。

表3 重新制定的住院抗菌藥物使用率、使用強度及住院患者抗菌藥物平均使用時間

先通過醫院信息系統調研各個科室的主要病種及各病種患者數比例，擬定各科住院抗菌藥物使用患者占全科住院患者比例而制定出各科的住院抗菌藥物使用率指標。這從根源解決了患者該不該使用抗菌藥物的問題，保證不發生 “不該用而用”所導致使用強度升高的情況。其次，依據國家抗微生物治療指南等考察各科抗菌藥物使用患者的抗菌藥物使用方法(主要包括單次劑量、頻次、聯合用藥及使用時間等問題)而擬定該科患者抗菌藥平均使用時間[6]，再結合本文中公式①算出各科抗菌藥物使用強度指標。

筆者在臨床工作中發現很多醫務工作者對住院抗菌藥物使用強度理解不深，而且現有資料也未對其規范定義。為此，筆者對住院抗菌藥物使用強度的定義提出個人觀點，即是指抗菌藥物在規定時間內按WHO規定的成人日劑量給藥方式給藥時每百人天的平均給藥頻次。

總之，制定住院抗菌藥指標的工作理念具有較好的理論指導性，同時充分挖掘了住院抗菌藥物使用率及使用強度制定工作的現實依據。但是，難以避免的不足是患者抗菌藥物平均使用時間的擬定可能會出現偏差，這會導致使用強度指標制定不完全準確，需要根據科室具體情況進行微調。

[1] 中華人民共和國衛生部.衛生部關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].2011：4.

[2] 中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].2012：3.

[3] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].2013：5.

[4] 何瑾，張俊，錢懿軼，等.醫院抗菌藥物使用強度分配方式分析[J].中國醫院藥學雜志，2012，32(22)：1845-1847.

[5] 黃化斌，郭淑敏，楊艷玲，等.分科分級控制抗菌藥物使用強度促進醫院抗菌藥物管理[J].中國醫院藥學雜志，2012，32(4)：309-312.

[6] 中華人民共和國衛生部醫政司，衛生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2012：1-10.

DOI 10.3870/yydb.2015.01.037

2013-08-28

2014-03-18

楊春云(1973-)，男，湖北恩施人，主管藥師，學士，研究方向：臨床藥學。電話：(0)18986862530，E-mail：ycy9618@126.com。

黃華斌(1966-)，男，湖北恩施人，副主任藥師，學士，研究方向：醫院藥學。電話：(0)18671889682，E-mail：583744134@qq.com。

R978；R969.3

C

1004-0781(2015)01-0130-04