術后急性下肢深靜脈血栓形成溶栓治療及護理

常永瓊，李抒明

（1．云南省第一人民醫院 普二科，云南 昆明 650031；2．昆明市西山區人民醫院 骨科，云南 昆明 650100）

急性下肢深靜脈血栓形成是繼發于外科手術后常見的下肢急性血管病變。我國近十年發病例在逐漸增加，如何能及時發現和治療病人，避免肢體殘廢值得探討。從2010 年5 月－2015 年5月，我們共診治30 例外科手術后并發下肢深靜脈血栓形成的病人，通過規范的專業護理，在最佳溶栓時限內發現病變，及時溶栓治療，獲得較好的臨床效果，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 本組30 例，女21 例，男9 例，年齡29～68 歲，普外術后9 例，骨科術后7 例，婦產科術后12 例，泌尿外科術后2 例。多數病人能在術后48h 以內發現病變，通過物理檢查、生化檢驗及彩色Doppler 超聲診斷予以確診。左下肢19 例，右下肢11 例。病理分類：中央型14 例，周圍型6 例，混合型10 例。

二、方法 1．術后早期發現病變：外科手術病人常因合并高血壓、高血脂癥、糖尿病等，手術應激反應使其處于高凝狀態，加之術后長時間臥床，肢體禁止不動，極易發生下肢深靜脈血栓形成。臨床醫生及護士應對下肢深靜脈血栓形成有較高的警惕性。護士每6～8h 一次檢查雙下肢有無腫脹、疼痛、色澤、皮溫，特別是注意有無單側肢體紅斑或淺靜脈怒張。重視病人的主訴，如下肢脹痛、沉重、麻木感。檢查紐霍夫（Neuhof）氏 征 是 否 陽 性（腓 腸 肌 壓 痛），霍 曼（Homan）氏征是否陽性（足背屈時牽拉腓腸肌疼痛）。用軟尺測量兩下肢對應平面的周徑，若發現相差0.5cm 以上，應及時報告主管醫生。若相差大于2cm，則應高度懷疑有下肢深靜脈血栓形成的可能。可作血漿tPA，PAl 或D- 二聚體等的測定以協助診斷，最后通過彩色Doppler 檢查確診。

2．溶栓治療方案：溶栓治療，尿激酶（UK）5 000 IU/kg 體重，溶于5% 葡萄糖250ml 中靜脈滴注，30min 內滴完。重癥患者在12h 后再給予4 000IU/kg，以后1 次/d，共5～7d，直到血管再通，癥狀體征完全消失。

抗凝治療，低分子肝素鈣（速碧林）每次0.3ml/ 支（含3075AXaIU），皮 下 注 射，1 次/d，直到血栓消失。

祛聚治療，低分子右旋糖酐500ml，靜滴，1次/d。復方丹參注射液60ml，用5%葡萄糖250ml稀釋，靜滴，1 次/d。患者能進食后口服阿司匹林或邁之靈，每日0.2g。

3．護理及監測：溶栓治療期間，應加強專業護理管理，抬高患肢45°。認真觀察患肢的腫脹程度、疼痛、色澤、皮溫的變化。每天測量患肢周經并記錄。定時做下肢的主動或被動活動，以促進血液回流、腫脹消退。嚴密監測患者的凝血功能，每日必查，若發現異常超過允許范圍，立即通知醫生處理，以避免出血性并發癥的發生。同時觀察病人有無肺栓塞的癥狀和體征，如呼吸困難、咳嗽、血痰、胸痛、心動過速、出汗、血氧飽和度下降等。

結 果 本組術后下肢深靜脈血栓形成30例，溶栓治療后達到癥狀體征完全消失，血管多普勒超聲復查明確栓子消失，深靜脈再通共29例，治愈率達96.6%。另1 例由于發現較晚，溶栓效果不滿意。僅部分再通，改用取栓管手術取栓，近期效果尚好。本組無1 例出現肺栓塞、出血性并發癥、下肢深靜脈形成后綜合征等并發癥。

討 論 一、把握好溶栓治療的最佳時間有學者認為，溶栓治療的最大時限為5d 以內[1]。我們的經驗是，溶栓治療的最佳時間應在48h 以內，若能在72h 內發現并及時溶栓，效果會很好，如超過4d，效果就不肯定了。應該說，溶栓愈早，效果愈好。問題的關鍵是能否早期發現病人。[2]術后加強護理管理，對下肢深靜脈血栓的形成有較高的警惕性，定時檢查肢體，并對患者進行預防血栓形成的指導。臨床實踐表明，發現太晚，不僅溶栓效果差，介入治療和手術效果都不會好，會有較多并發癥發生[3,4]。

二、溶栓治療前放置下腔靜脈濾器的問題一般認為，為預防肺動脈栓塞（PE）的發生，溶栓前應事先在下腔靜脈置入濾器。近年來有學者提出了不同的觀點，認為可以不放，尤其是在沒有血管腔內介入設備的基層醫院。美國著名血管外科專家康多巴（K·Kandarpa）新近著有《 Peripheral Vascular Interventions》 一書，認為PE 本身就是溶栓治療的適應癥，大樣本下肢深靜脈血栓形成進行溶栓治療極少發現PE 病人。同時指出，下腔靜脈濾器有其并發癥，包括置入相關并發癥、濾器移位、血栓直接經濾器蔓延和新的深靜脈血栓形成。盡管濾器可以有效地降低PE 的風險，但卻增加了深靜脈血栓形成的遠期風險[5]。當前，愈來愈多的學者認同了這一觀點，作為廣大的基層醫院，在沒有血管介入的條件下，應在患者簽字同意后抓緊時間進行緊急溶栓，治療效果好，且安全實用。

［1］段志泉，張強，主編．實用血管外科[M]．沈陽：遼寧科學技術出版社，1999：546－561.

［2］董國祥，主編．實用血管外科學及護理學[M]．北京：中國醫藥科技出版社，1995：201-208.

［3］WELLS PS, HIRSH J, ANDERSON DR. et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995,345：1326-30.

［4］胡海地，主譯．血管外科要點與盲點[M]．沈陽：遼寧科學技術出版社，2006：103-118.

［5］王深明，主譯．周圍血管介入治療[M]．北京：人民衛生出版社，2010：37-44.