新生兒糖尿病一例

何 青，趙 琳

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

新生兒糖尿病非常罕見，本文報導一例于生后6d 發現的新生兒糖尿病患兒，分析其病癥特點及治療體會。

病 例 患兒，男，8d，因“ 發現血糖升高2d” 于2014 年12 月24 日入院。患兒為第5 胎第3 產，胎齡36 周，自然分娩，出生時無窒息，混合喂養，出生體重2 950g。入院前2d 開始出現不吃、少動、呻吟，在當地醫院住院治療，診斷為新生兒“ 高血糖癥”，測血糖高達33.2mmol/L，給予“ 胰島素” 治療不見好轉故來我院治療。父母否認近親結婚，年齡均28 歲，無糖尿病病史，均健康，有2 個姐姐，身體健康，其母人工流產1次，死胎1 次，否認家族遺傳病史，孕期進行正規產檢。入院查體：體溫39.4℃，身長50cm，頭圍34cm，體重2.16kg，早產兒外貌，嗜睡，哭聲低弱，面色蒼白，全身皮膚彈性差，輕度黃染，前囟平軟，呼吸急促，欠規則，60 次/min，輕度吸氣性三凹征，未聞及干濕羅音，心率187 次/min，律齊，腹平軟，肝脾未觸及，四肢肌張力略低，原 始 反 射 存 在。血 氣 分 析 示：pH7.236，PCO230.5mmol/L，PO231.8mmol/L，HCO3mmol/L，BE-13.45mmol/L，Lac：2.6mmol/L Glu 大于30mmol/L。電解 質 示：Na147mmol/L，K6.3mmol/L，Ca3.14mmol/L，血糖39.27mmol/L。血常規示WBC 17.91×109/L，N 未 分 類，L13%，RBC3.39×109/L，Hb138g/L，HCT39%，PLT234×109/L。查尿葡萄糖1+，尿酮體陰性。入院3d 后，血胰島素2.68uIU/ml，血清C 肽＜0.2ng/ml，血清促甲狀腺激素2.11mIU/L，甘油三酯1.58mmol/L，17- 羥孕酮均在正常范圍，診斷：新生兒糖尿病，代謝性酸中毒。入院后立即給予胰島素降血糖、生理鹽水擴容、糾酸、補液、抗感染，同時采用小劑量胰島素持續靜脈滴注(以微量輸液泵均勻泵入),最大范圍1IU·kg-1·h-1（血糖＞30mmol/L），最小劑量為0.015IU·kg-1·h-1，入院第10d 后，患兒血糖波動于（2.1～28.1）mmol/L，加用優降糖1/4 片口服10d，同時監測血糖，堅持2～3min 測微量血糖一次，血糖波動于（4.6～24）mmol/L。經過20d 的治療，患兒血糖仍波動在（4.2～31）mmol/L，各項生化指標基本正常，體重增加至2.94kg，患兒家屬要求出院，經隨訪，患兒現3 月，體重5 000g，生長發育與同齡兒相仿。每日胰島素（中效）用量4.5IU，分3 次皮下注射，血糖波動在（5～16）mmol/L。

討 論 新生兒糖尿病（neonatal diabetes mellitus,NDM）是一種罕見而治療又十分棘手的內分泌疾病，2011 年國際糖尿病聯盟/ 國際兒童糖尿病聯盟制定的兒童及青少年糖尿病統一指南中將新生兒糖尿病歸為特殊類型糖尿病[1]。NDM 在遺傳上具有異質性，其發病機制為組織細胞功能缺陷的異質性單基因遺傳病。與NDM 發病有關的基因突變均涉及對胰島的形成、分化、功能具有調控作用的基因。NDM 通常指生后6 個月內發生的糖尿病，最近意大利的一項研究表明，NDM 在活產嬰兒中的發生率為1/9 萬[2]。NDM 根據臨床轉歸不同，臨床上分為2 個亞型：暫時性新生兒糖尿病（transcient neonatal diabetes mellitus, TNDM）和永久性新生兒糖尿病（permament neonatal diabetes mellitus, PNDM）TNDM 是較早被認識到的新生兒糖尿病類型，占新生兒糖尿病的50%～60%。平均在發病12 周自然緩解，但大約50%病人最終會復發。復發后需要終身胰島素維持治療。TNDM 患兒具有發病年齡較小（多于生后1 個月內診斷，診斷年齡中位數為生后6d），通常伴有宮內發育遲緩（intrauterine growth retardation,IUGR），較少發生糖尿病酮癥酸中毒。PNDM 臨床表現與TNDM 基本相同，但癥狀較嚴重，多有酮癥酸中毒及酮尿，脫水發生率高。在發病后無緩解過程，往往需要終身維持治療。由于TNDM 和PNDM 在臨床表現上存在很多的交叉重疊，故分型依據于后期隨訪是否有臨床緩解期，以及進行分子診斷。多數TNDM 是由6 號染色體長臂（6q24）異常所致，PNDM 是KCNJ11 基因雜合子激活突變所致，其突變導致的PNDM 占38%～60%，其次是由ABCC8基因突變導致的占20%～30%[3,4]。目前多次臨床研究結果顯示，絕大多數由KCNJ11 基因和ABCC8基因突變介導的NDM 患兒，可使用磺脲類口服降糖藥物成功替代胰島素治療，此藥可以直接作用于磺脲類受體，使胰島素得以正常釋放，而且療效確切，臨床上建議使用磺脲類口服降糖藥在分子診斷后進行，但也有少數例外，如Tammaro 等新近報道，KCNJ11 基因L164p 雜合成純合突變所致的NDM 對磺脲類藥物無反應，仍需使用胰島素治療，因此，胰島素仍是唯一的治療選擇[5,6]。此患兒生后6d 發現血糖異常，因條件所限沒有進行分子診斷，但注射胰島素后血糖仍不能維持在正常范圍，給予了口服優降糖協作治療，血糖波動有所緩解。新生兒糖尿病的預后和病情與診療是否及時相關，本例患兒在發病早期即被明確診斷，經積極治療，目前胰島素用量逐漸減少，但效果并不滿意，出現并發癥的可能性仍很大，需繼續跟蹤隨訪。

［1］DANEMAN D. State of the woeld's children with diabetes[J]．Pediatric Diabetes,2009,10：120-126.

［2］IAFUSCO D,MASSA O,PASQUINO B,et al.The Early Diabetes Study Group of ISPED. Minimal incidence of neonatal/infancy onset diabetes in Italy is 1：90000 live births[J]．Acta Diabetol,2012,49：405-408.

［3］SLINGERLAND AS, SHIELDS BM, FLANAGAN SE, et al.Referral rates for diagnostic testing support an incidence of permanent neonatal diabetes in three European countries of at least 1 in 260,000 live births[J]．Diabetologia, 2009, 52：1683-1685.

［4］胡儀吉，申昆玲，沈穎．當代醫學新理論新技術叢書兒科學[M]．黑龍江：黑龍江科學技術出版社，2014：485-488.

［5］RUBIO-CABEZAS O.Permanent neonatal diabetes mellitus-the importance of diabetes differential diagnosis in neonates and infants.Eur J Clin Invest,2011,41(3)：323-333.

［6］BANGSTAD HJ,DARME T,DECB LC,et a1.Insulin treatment in children and adolescents with diabetes[J]．Pediatr Diabetes,2009,10 Suppl 12：82-99.