甲狀腺癌與交界性病變的蛋白標志物研究進展

徐敏潔 楊 慧 綜述，陳天星 審校

（昆明理工大學附屬醫院，云南省第一人民醫院，云南 昆明 650032）

甲狀腺癌（Thyroid carcinoma，TC）占內分泌惡性腫瘤的90%，同時占所有內分泌腫瘤死因的60%[1]。調查顯示我國TC 發病率有逐年增加趨勢[2]，因此研究甲狀腺癌的發病機制，作出準確診斷，給予準確治療，給臨床以重大幫助。目前，常用組織學檢測方法鑒別良惡性腫瘤。但是由于腫瘤組織形態特征不明顯，單靠組織學水平的檢測很難對腫瘤進行準確診斷。近年來隨著分子生物學的發展，對甲狀腺癌的腫瘤標志物、癌基因及分子治療研究較多，術前對甲狀腺結節的特異性分子標志物進行分子水平檢查手段日趨成熟。

隨著對甲狀腺病變研究的不斷深入，發現越來越多難以準確判斷其良惡性的病例。因此，針對交界性病變，我們迫切需要引入新的診斷方法。

本文將對已有報道研究的某些甲狀腺癌及交界性病變在特異蛋白標志物方面的研究進展作一綜述。

一甲狀腺癌的腫瘤標志物

1．CK19：細胞角蛋白（Cytokeratin，CK）是上皮細胞骨架的組成成分。其中，CK19 在惡性腫瘤鑒別診斷中最為常用。CK19 蛋白存在于多種上皮來源的腫瘤內，但其敏感性，特異性均有差異。CK19 在PTC 的乳頭狀結構中呈彌散性強烈表達，而在某些良性乳頭狀組織中集中性弱表達。Sahoo等[3]研究發現甲狀腺乳頭狀癌的CK19 陽性表達率100%（15/15），以 強 陽 性 為主（14 例4+，1 例2+）。濾 泡 狀 腺 瘤（follicular adenoma，FA）的CK19 雖然陽性率仍為100%（20/20），但以弱陽性為主（15 例1+，1 例2+，4 例3+，沒有4+ 的病例）。盡管FA 和PTC 的CK19 染色模式不同，但僅依靠CK19 染色仍然不能完全準確診斷PTC。

2．HBME-1：人骨髓內皮細胞標志物（Hector Battifora Mesothelial cell-1，HBME-1）是間皮細胞微絨毛表面的特異性標志物，是間皮瘤相關抗體[4]。該標志物在腫瘤血管的形成、腫瘤的生長以及腫瘤的轉移中發揮重要作用。許多研究表明HBME-1 對惡性甲狀腺腫瘤有較高的敏感性，與CK19，galectin-3 等聯合檢測，對鑒別甲狀腺癌與其它甲狀腺病變具有較高的應用價值[5,6]。在甲狀腺癌中，HBME-1 普遍呈彌漫陽性表達，陽性率70.7%～80.3%，而在良性病變中多為局灶性表達或陰性[5,6]。因此，可將HBME-1 作為鑒別甲狀腺良惡性病變的輔助標志物。Nga 等[5]用免疫組織化學方法檢測三種甲狀腺疾病——PTC、甲狀腺Hurthle 細胞瘤和甲狀腺結節中HBME-1 及CK19的表達水平。結果表明，單獨檢測HBME-1 時，PTC 的靈敏度、特異性、陽性預測值分別為100%，92.9%，0.9；單獨檢測CK19 時，PTC 的靈敏度、特異性、陽性預測值分別為100%，84.6%，0.82；當聯合檢測HBME-1 及CK19 時，PTC 的靈敏度、特異性、陽性預測值分別為100%，100%，1.0。因 此，聯合 檢 測HBME-1 及CK19 可 提 高PTC 診斷的準確性。綜上述，檢測HBME-1 對鑒別甲狀腺良惡性病變有較好的應用價值，但在對病變類型的區分上存在困難，聯合使用其它一些腫瘤標志物可提高診斷準確性。

3．Galectin-3：Galectin-3 識別糖蛋白和糖脂的特異性低聚糖結構，參與多種生理和病理過程，包括細胞生長和凋亡、細胞黏附、新生血管形成、腫瘤浸潤與轉移[7]。文獻研究表明Galectin-3 在甲狀腺病變中表達類似HBME-1，陽性率略低于HBME-1[6,8]。Zhu 等[8]對155 例PTC 樣本（40 例乳頭狀微腫瘤、74 例經典PTC、41 例PTC 變種）和83 例其它甲狀腺病變樣本進行Galectin-3 標志物表達水平研究，結果顯示Galectin-3 在PTC 中的表達強度及陽性范圍明顯高于良性病變對照組，檢測Galectin-3 有助于鑒別良性與惡性腫瘤。

4．TPO：甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是一種膜結合糖蛋白，該酶參與甲狀腺功能正常行使過程。TPO 催化甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成甲狀腺激素、甲狀腺氨酸及三碘甲狀腺氨酸[9]。

研究發現TPO 免疫組化單獨標志時對任何一種甲狀腺病變的靈敏度都較低，Weber[10]等收集了46 例甲狀腺癌樣本（包括24 例PTC，9 例FTC，13 例FA）進行免疫組化染色，其中染色靈敏度最高為PTC 組（50%）。在聯合Galectin-3 后，PTC組FTC 組的染色靈敏度分別提高了2 倍（96%/50%）和4 倍（44%/11%）。從預后來看，TPO 和Galectin-3 同時表達的患者術后隨訪50 個月均未見復發（9/9），而Galectin-3+/TPO- 組顯示更多的術后復發、轉移，由此推測TPO 陰性患者可能預后較差。因此，TPO 與Galectin-3 等聯合染色，可用于PTC 診斷及預后的輔助判斷。

5．Ki-67：i-67 屬于IgG1 家族。存在于增殖的 細 胞 核。細 胞 周 期G1，S，G2 期 均 可 發 現Ki-67[11]。

PTC 發生與多種細胞增殖標志表達水平有關，如Ki-67。同時這些標志物和PTC 臨床復發、腫瘤生物學形態也相關。Ranjbari 等[12]根據多年流行病學研究及臨床統計數據總結分析后，指出Ki-67陽性高表達PTC 患者術后高風險復發，存活率低下。因此他們提出了一個假設：Ki-67 可作為一種預后標志物，用于甲狀腺腫瘤尤其是微小乳頭狀癌上，測出腫瘤復發時Ki-67 表達量的臨界值，以期望更好的了解腫瘤病理，改善治療方法，提高病患存活率。眾所周知，由于甲狀腺濾泡狀腺瘤及濾泡狀腺癌在形態學上不易區分，單靠鏡檢很難準確鑒別兩者，因此如何區分兩者是很多學者的研究內容。Pujani 等[13]的研究為Ki-67 作為蛋白標志物輔助區分濾泡性腺瘤和濾泡性腺癌提供證據。

二可能的交界性病變的腫瘤標志物

1．交界性病變的組織學研究：近些年對交界性病變研究逐漸深入，但是臨床上主要還是依靠組織學診斷這些病變。至今，交界性病變還沒有一個統一的分類標準。Williams 等[14,15]提出將具有交界性特征的腫瘤稱為惡性潛能不肯定的分化良好的腫瘤（Well-differentiated tumor of uncertain potential，WDT-UMP）和惡性潛能不肯定的濾泡性腫瘤（Follicular tumors of uncertain mallgant potential，FT-UMP），兩者均為分化良好的濾泡細胞組成的包膜內腫瘤。其中WDT-UMP 指濾泡細胞具有不完全性的PTC 樣細胞核變化，無血管侵犯，無包膜浸潤或可疑浸潤。FT-UMP 指具有濾泡結構的包膜內腫瘤，由傳統的甲狀腺濾泡或嗜酸性細胞組成，有不完全或可疑包膜浸潤，但是沒有血管浸潤及PTC 樣細胞核。PTC 樣細胞核（PTC type nuclear changes,PTC-N）是臨床診斷PTC 最常用的形態學特征，包括細胞核增大，核重疊，毛玻璃樣核、核溝，假包涵體等[14,15]。WDT-UMP 某些核內有清晰核液泡，較小，與PTC 中的典型假包涵體明顯不同，核溝少見且模糊；細胞核增大[16]。

目前針對這兩類腫瘤的研究較少，可用于臨床診斷的蛋白標志物尚在探索階段。

2．CK19，HBME-1，Galectin-3：由于組織學診斷具有一定的主觀性，且診斷結果容易有爭議，所以研究者們尋求新的輔助方法診斷交界性病變。Papotti 等[15]收 集了13 個WDT-UMP 病 例（以PTC樣細胞核變化為主要特征），8 個FT-UMP 病例（有不完全或可疑包膜浸潤，但是沒有血管浸潤及PTC 樣細胞核），進行組織學檢測及免疫組化。發現FT-UMP 組62.5%（5/8）HBME-1 陽性，37.5%（3/8）Galectin-3 陽性，62.5%樣本至少表達其中一種標志物；WDT-UMP 組69%（9/10）HBME-1 陽性，77%（10/13）Galectin-3 陽性，92.3%樣本至少表達一種標志物。結果顯示HBME-1、Galectin-3這兩種標志物在交界性病變中的表達具有異質性，在具有PTC 樣核變化的交界性腫瘤中，HBME-1呈彌漫強陽性表達，而Galectin-3 表達較弱。

Scognamiglio 等[17]將有可疑PTC 特征的包膜內濾泡病變稱為EFL/QPTC（encapsulated follicular lesions with questionable features of papillary thyroid carcinoma），事實上就 是前 面 所說 的WDT-UMP。Scognamiglio 等 對 11 例 EFL/QPTC 樣 本 進 行HBME1，Galectin-3，CK19 及CITED1 免疫組化染色，對照組為49 例FA，78 例PTC。結果FA 組4種標志物染色基本全為陰性，PTC 組HBME1,CK19 染色強陽性。EFL/QPTC 組4 種標志物染色模式不同，介于FA 及PTC 之間。這表明EFL/QPTC 可能在生物學上為交界性病變或代表PTC 的一種類型。已有多篇報道上述4 種標志物可用于PTC 及FA 的診斷，而對于EFL/QPTC，可輔助診斷某些病例，這種結果不統一的現象也許暗示這類病變生物學特征尚未明確。Liu 等[18]共收集30 例WDT-UMP（分類標準同Williams[14]），帶有模糊PTC-N 或局部明確PTC-N。對照組為良性及惡性腫瘤，包括29 例FA，8 例FTC，5 例透明變梁狀腺瘤，48 例PTC。對各組腫瘤樣本進行CK19、HBME-1 及Galectin-3 免疫組化染色。結果顯示WDT-UMP 的3 種蛋白標志表達水平與PTC 組（包膜內乳頭狀癌，浸潤性乳頭狀癌濾泡亞型，典型的浸潤性乳頭狀癌）差異顯著，而與FA 組或FTC 組無明顯差異。表明這3 種標志物可以用于輔助區分WDT-UMP 和PTC，但不能區分WDT-UMP 和濾泡性腫瘤（FA/FTC）。

三、結語

綜上所述，隨著研究者越來越重視分子生物學技術在甲狀腺腫瘤診斷與鑒別診斷中的應用，已有大量針對甲狀腺腫瘤的蛋白標志物的研究。但是縱觀這些研究結果，發現不同研究人員的結果有較大差異，比如某個標志物的染色特異性及敏感性在不同文獻中差異較大等。此外，研究者們普遍認為聯合運用多種蛋白標志物鑒別腫瘤時，靈敏度和特異性均有提高。目前尚未發現有效的蛋白標志物能明確區分良性、惡性及交界性病變。某些文獻提出要確定蛋白標志物在良性、惡性及交界性病變中陽性表達率的臨界值，來明確鑒別這三者，這一設想有待證實。因此，甲狀腺癌與交界性病變的鑒別診斷有待進一步研究。

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