老年肺栓塞患者危險因素及臨床特征分析

張 毅，李 曉，姜 華

（玉溪市人民醫院 呼吸內科，云南 玉溪 653100）

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見的類型，占90%以上。由于其病因復雜、臨床表現及常規檢查的特異度不高，臨床誤診、漏診及病死率較高，文獻報道肺栓塞的誤診率在70%以上[1]。隨著年齡的增加，心肌梗死、心力衰竭、惡性腫瘤等疾病增多，制動及疾病本身均可導致血流緩慢或血液高凝狀態，使老年 肺栓塞發病率升高[2]。本文通過對我院2011 年3 月－2015 年3 月收治的40例老年肺栓塞患者的臨床資料進行回顧性分析，為老年人肺栓塞患者的早期診斷提供線索，進一步提高對老年肺栓塞的認識，做到早期診斷和及時治療，降低漏診率及死亡率，改善預后。

資料與方法 1．一般資料 收集2011 年3月－2015 年3 月收治的40 例老年肺栓塞患者的臨床資料，其中男27 例，女13 例，年齡60～88歲，所有病例均符合中華醫學會呼吸病分會2001年制定的《 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》 的診斷標準[3]。

2．方法 對確診的老年肺栓塞患者進行回顧性分析，內容包括基礎疾病、高危因素、臨床表現及輔助檢查結果等，從臨床特征及輔助檢查結果中分析早期診斷線索。

3．統計學方法 采用SPSS11.7 軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

結 果 1．高危因素和基礎疾病 40 例老年肺栓塞患者中存在高危因素者36 例（90.0%）。其中下肢深靜脈血栓形成21 例（52.5%）、外科手術后5 例（12.5%）、惡性腫瘤4 例（10%）、糖尿病4 例（10%）、房顫6 例（15%）、慢性心功能不全7 例（17.5%）、長期臥床3 例（7.5%），既往有肺栓塞病史者1 例（2.5%）。在老年人當中可同時具有上述多種基礎疾病或危險因素。

2． 臨 床 表 現 胸 悶、呼 吸 困 難32 例（80.0%），發紺26 例（65.0%），咯血12 例（30.0%），胸痛15 例（37.5%），心率加快28 例（70%），肺部濕音7 例（17.5%），咳嗽9 例（22.5%），發熱3 例（7.5%），胸腔積液11 例（27.5%），暈厥2 例（5.0%），無陽性體征6 例（15.0%）。

3．輔助檢查 所有患者常規行胸片檢查發現肺氣腫11 例（27.5%），心影增大7 例（17.5%），肺淤血3 例（7.5%），胸腔積液27 例（67.5%），出現楔形影者9 例（22.5%）；心電圖表現：ST-T改變19 例（47.5%），電軸右偏24 例（60.0%），右心室肥大18 例（45.0%），竇性心動過速12 例（30.0%），肺型P 波10 例（25.0%），右束支傳導阻滯2 例（5.0%）。D- 二聚體檢測：40 例老年肺栓塞患者中，陽性者31 例（77.5%）。超聲心動圖檢查：肺動脈壓增高者34 例（85.0%），右心擴大22 例（55.0%），肺動脈增寬11 例（27.5%），心包積液8 例（20.0%）。除外1 例患者因腎功能不全，不能行增強CT 檢查外，其余39 例（97.5%）患者均行肺動脈增強CT 檢查，明確發現肺動脈和(或)分支充盈缺損的征象。

討 論 肺栓塞是一種常見肺血管疾病，具有高發病、高誤診、高死亡特點。老年人日常活動較少，同時，常常合并某種慢性基礎疾病，有肺栓塞的高危因素。因此，老年人更容易發生肺栓塞，且不容易做出早期診斷。研究發現，不經治療的肺栓塞病死率為20%～30%，而診斷明確并治療者病死率降至2%～8%[4]。超過90%的死亡病例發生于未經治療的患者，原因在于未能早期識別肺栓塞[5]。因此，如何提高老年人PE 的早期診斷率成為臨床各科關注的焦點。

90%肺栓塞的栓子來源于下肢深靜脈血栓[6]。由于年齡增加導致骨骼肌張力降低和血管的退行性改變，老年患者由于靜脈擴張，對纖維蛋白的溶解反應降低，加之老年人活動減少，任何能導致靜脈血流淤滯、血流高凝狀態和靜脈壁損傷的因素都使得老年人易發生深靜脈血栓，比如惡性腫瘤、糖尿病。制動是誘發下肢深靜脈血栓并進一步發展為肺栓塞的最重要原因，老年人基礎疾病較多，骨折、外傷、手術在老年人群發生率也較高，從而導致老年人長期臥床制動，因此制動的老年患者應該注意肺栓塞的預防。房顫的患者可以并發肺栓塞，慢性房顫的患者容易形成附壁血栓，當右心血栓脫落容易阻塞肺循環，因此老年人既往有房顫病史者，應該及早預防肺栓塞。呼吸困難為老年肺栓塞最早出現也是最常見的癥狀，本研究中占80.0%。因此，對于老年患者，當合并肺栓塞高危因素時，若出現呼吸困難，肺栓塞為首先要確診或排除的疾病之一。典型的肺梗死“ 三聯征”（胸痛、咯血、呼吸困難）較少，本研究中僅有1 例（2.5%）。老年肺栓塞患者胸痛和咯血的發生率較低分別為胸痛37.5%、咯血30.0%，考慮和老年人胸膜對疼痛的敏感性降低相關[7]。

D- 二聚體是肺栓塞的診斷參考指標之一，但對于合并有多種基礎疾病的老年患者而言，其診斷肺栓塞的特異性相對較差，需結合其他檢測指標共同診斷肺栓塞。肺栓塞典型的心電圖表現為I導S 波加深，Ⅲ導出現Q/q 波及T 波倒置，臨床上肺栓塞的心電圖表現多不典型或僅有部分肺栓塞病人表現異常心電圖，診斷較困難，需結合臨床情況及其他檢查。超聲心動圖簡便、無創，肺栓塞時肺動脈壓力增高，右心擴大，由于右心室相對擴大，三尖瓣反流速度增快。肺動脈增強CT是確診肺栓塞最確切辦法，但合并腎功能不全及高齡（大于80 歲）的患者不宜使用，因為造影劑可能進一步對腎功能造成損害。

總之，老年患者基礎疾病多，血流緩慢，血液粘滯度高，肺栓塞的高危因素多且往往合并存在，因此更易發生肺栓塞。而由于臨床癥狀不典型或缺乏特異性，誤診率和漏診率高。為減少老年肺栓塞的誤診、漏診，早期進行診斷。臨床需做到以下幾點：提高對肺栓塞的診斷意識，特別是對有肺栓塞危險因素及患有礎疾病的老年患者應高度重視；長期臥床及有下肢深靜脈血栓等高危因素者，行靜脈血栓栓塞危性評估及下肢血管彩超檢查。在原有疾病基礎上，出現不能解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、不明原因暈厥，呼吸急促，心動過速，低血壓甚至休克，下肢水腫或疼痛等，應想到肺栓塞的可能。對于心電圖、超聲心動圖、胸片的上述改變應該予以重視并動態觀察。對可疑患者應及時行D- 二聚體進行篩查，有問題及時行肺動脈CTA 檢查，以進一步明確診斷，減少誤診、漏診。

［1］陳艷明，張新勇，陳琪，等．老年和非老年肺拴塞患者 臨 床 特 征 分 析[J]． 中 國 全 科 醫 學，2006, 9：1765-1767.

［2］孔祥奇，馬利平，汪鳳蘭，等．急性肺栓察臨床特點及誤診因素分析（附56 例報告）[J]．臨床誤診誤治，2007,20：29-30．

［3］中華醫學會呼吸病學會．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J]．中華結核和呼吸雜志，2001, 24(5)：259-264.

［4］Guidelines On diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Task Force on Pulmonary Embolism,European Society of Cardiology [J]．Eur Heart J, 2000, 21 (12)：1301-1336.

［5］TORBICKI A, PERRIER A, KONSTANTINIDES S, et al．Guidelines On the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Managementof Acute Pulmonary Embolism 0f the European Society of Cardiology(ESC)[J]．Eur Heart J, 2008, 29(18)：2276-2315．

［6］郭丹杰,胡大一,周偉榮,等.急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討[J]．中華心血管病雜志,2003,31(1)：49-51.

［7］周鴻江，鄧家強．肺栓塞25 例誤櫥診原因分析[J]．臨床誤診誤治，2007,20：32-33.