鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎45例臨床分析

和利源

（麗江市人民醫院眼耳鼻喉科， 云南麗江674100）

慢性淚囊炎為眼科常見病，其原因是由于鼻淚管狹窄、阻塞，導致淚液在淚囊內滯留，伴發細菌感染而引起。與沙眼、淚道外傷、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔腫瘤、下鼻甲肥大、鼻腔手術等因素有關。在臨床上表現為溢淚、眼角溢膿或局部腫痛，長期不愈。治療本病的原則是解除堵塞，消除感染，重建鼻內引流通道。以往眼科醫師多采用經鼻外、內眥部位行淚囊鼻腔吻合術，需要切斷部分眼輪匝肌，甚至損傷內眥動靜脈，且遺留面部瘢痕而影響美觀，同時合并鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉等鼻腔疾病時需分期處理，術后易并發粘連導致手術失敗。鼻內鏡外科和鼻眼相關外科的發展為淚囊炎、淚道阻塞患者提供了一種新的手術方法，即鼻內鏡下經鼻行淚囊鼻腔造口術，可同期處理鼻腔鼻竇疾病，防止術后粘連導致手術失敗。本術式已被廣泛應用于臨床，取得了良好的療效，我院2012年11月－2014年12月應用鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術治療慢性淚囊炎45例（48眼），取得了滿意的療效，現報告如下。

資料與方法本組45例（48眼）中，男12例，女33例，年齡20～78歲，平均年齡43歲，病程最短4周，最長20年，平均病程6.3年。左眼26例，右眼19例。合并白內障的5例，糖尿病6例，鼻中隔偏曲者5例，中鼻甲肥大2例，鼻息肉1例，鼻竇炎2例。患者均有溢淚、溢膿、淚道沖洗不暢等癥狀，沖洗淚道時有較多膿性或粘膿性分泌物溢出。常規淚囊碘油造影提示鼻淚管阻塞，鼻竇CT及重建排除占位性病變及鼻腔鼻竇疾病。所有患者術前行鼻內鏡下鼻腔詳細檢查。

手術方法：術前常規淚道沖洗。對伴有鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔偏曲矯正術，中鼻甲肥大者行中鼻甲部分切除，伴有鼻息肉患者同期性鼻息肉切除及鼻竇開放術，原則上不影響通氣引流和術中手術視野的操作。本組中采用局部麻醉42例，全身麻醉3例。手術步驟：①患者仰臥位,常規消毒、鋪巾；②鼻腔粘膜用浸有1%丁卡因15ml加腎上腺素針3ml的棉片進行表面麻醉3次，2%利多卡因（加適量1‰腎上腺素）行淚囊及中鼻道入口前方粘膜下浸潤麻醉；③采用0°硬性鼻內窺鏡，將在鼻內鏡下以中鼻甲腋前上0.2cm為手術造孔中心點，即以中鼻甲腋前上0.8cm為上界，鉤突上端為下界，鉤突前緣向上延線為后界，用小鐮狀刀做平中鼻甲前端直徑約1.5cm弧形鼻粘骨膜切口至骨面，向后分離，暴露上頜骨額突和淚骨前部，可見二者之骨縫。粘膜瓣向后翻入嗅裂保護。以淚骨為后界，上界至中鼻甲腋窩水平上0.5cm，向前、下、向上用咬骨鉗從鉤突前緣咬除至上頜骨額突與淚骨連接處，做約1.2cm×1.0cm的骨窗孔。暴露淚囊內側壁。為了準確定位，經下淚小點、淚小管導入探針進入淚囊，經內窺鏡觀察可驗證是否已將淚囊準確暴露。用鐮狀刀切開淚囊，自淚囊前緣弧形切開，形成一翻轉向后的粘膜瓣，盡量與鉤突前緣粘膜相貼。清除骨窗周圍的骨屑和粘膜組織，沖洗淚囊后，將鼻腔粘膜瓣由中間剪開分成上下兩個條狀粘膜瓣，上瓣向前覆蓋淚囊上方暴露骨質，下瓣向下連接淚囊瓣與鉤突粘膜之間，用可吸收海綿輕壓固定翻轉的淚囊粘膜瓣及鼻腔粘膜瓣防止移位。術后復查1個月內1周1次，以后每月1次。

術后處理：①術后淚道沖洗每周1次，用生理鹽水沖洗上下淚小點；②鼻腔1%呋麻液滴鼻和糖皮質激素鼻噴劑（布地奈德鼻噴霧劑）噴鼻，2次/d，每次1噴，減輕鼻粘膜水腫和瘢痕形成，淚道沖洗直至痊愈為止。

術后療效判定標準：治愈，鼻內窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成，上皮化，溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；好轉，鼻內窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效，癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。

結果 本組45例（48眼）全部經鼻內鏡檢查隨診6個月以上，無并發癥出現，45例（48眼）中，治愈42例（45眼）（93.7%），好轉2例2眼（4.1%），無效1例1眼（2%）。總有效率97.8%，1眼無效為術后造孔處肉芽增生，瘢痕收縮致造孔閉鎖，再次手術后治愈。

討論 慢性淚囊炎是眼科常見病，由此引起的溢淚給人們生活帶來諸多不便，鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術是治療下淚道阻塞最主要手術方式，但該術式創傷大，面部易遺留瘢痕，而且失敗率高，對失敗病例傳統方式是再次手術切開皮膚，重建淚道引流，常因術后瘢痕形成，解剖層次不清及未能對鼻腔解剖結構異常及鼻竇炎等相關鼻腔疾病進行處理等導致手術效果不佳或失敗。現代鼻內鏡外科發展后發現鼻外入路淚囊鼻腔造口術手術失敗的主要原因是鼻腔解剖結構異常如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大及并發鼻竇炎或鼻息肉等鼻腔疾病導致造口處與鼻腔粘連或造口處水腫易形成肉芽導致手術失敗。隨著鼻內鏡技術的飛速發展，鼻內鏡下行淚囊鼻腔造孔術的逐步完善，該手術可以取代傳統的鼻腔淚囊吻合術。鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術有許多優點[1,2]：①鼻內鏡下鼻內鼻腔淚囊造孔術有效避免了面部瘢痕，無需切斷內眥韌帶，對淚囊的損傷小且保留了淚囊的唧筒功能，使淚液以近似生理的方式排出。②可同時處理鼻腔鼻竇疾病，或解剖異常等因素，如鼻竇炎、鼻息肉、泡性中鼻甲及鼻中隔偏曲等，去除病因增加手術成功率，消除了術后復發的隱患。③不影響美容，出血少，治愈率高，復發率低，無并發癥。④手術便捷，入路短。淚囊內側壁與中鼻道前端僅有一薄骨相隔，故縮短了手術時間。⑤損傷少，患者痛苦小，術后反應輕，術后鼻腔基本無需填塞，同時行鼻腔鼻竇手術時需填塞。本組病例有效率為97.8%，與周兵[3]報道情況相近。

通過本組病例治療及觀察，體會如下：①術前用廣譜抗生素沖洗淚道，1次/d，待沖洗無膿液后再行手術，行淚道造影了解淚囊的大小、位置以及阻塞部位。為鼻腔外側壁造孔、設計淚囊切口瓣膜、預測手術效果提供有益的幫助。②首先治療鼻腔疾病，如鼻息肉、副鼻竇炎、中鼻甲息肉樣變以及鼻中隔高位偏曲等，然后再行鼻腔淚囊造孔術。這樣不僅可以減輕術腔的炎癥及水腫，還有利于淚道炎癥的早日消除，使造孔口不易粘連閉鎖。而且不影響術中手術視野的操作。③骨孔的大小及光滑度是手術成功的決定因素[4]，造口要盡可能大，約1.2～1.5cm，淚囊越大，則造孔口越大，術后重新閉鎖的機會越小，遠期療效就越好。造口大小是影響手術成功因素的原因之一，術后肉芽組織增生、瘢痕形成也可阻塞淚囊造口。④術后藥物治療，鼻腔糖皮質激素鼻噴劑噴鼻、淚道沖洗及鼻腔處理也是手術成功的關鍵。抗生素和皮質類固醇淚道沖洗，既保證淚道通暢和清潔，又促使淚道炎癥早日消失，防止因感染與肉芽生長等因素導致再次粘連。⑤手術的成敗與操作者的技術熟練程度及臨床經驗密切相關，熟悉解剖是手術成功的關鍵[5]，對鼻內鏡手術醫生進行嚴格的訓練，熟練掌握鼻眼相關的生理病理學知識、才能取得更高的成功率。

［1］周兵．鼻內窺鏡下鼻內淚囊鼻腔造孔術[J]．耳鼻咽喉頭頸外科，1994,1(2)：80.

［2］李奇志，汪文曉．鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術療效觀察[J]．臨床眼科雜志，2001,9(1)：64.

［3］周兵，黃謙，韓德民，等．改良經鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術[J]．耳鼻咽喉頭頸外科，2008,15(2)：87-91.

［4］張朝暉，李志海，蔡志毅，等．鼻內鏡下切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤36例報告[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005,11(5)：347-349.

［5］王錦方,唐新,伍志新,等．淚囊鼻腔吻合術后吻合口阻塞的激光治療[J]．中國實用眼科志,1999,17(12)：755.