血清妊娠相關蛋白A檢測對異位妊娠早期診斷的價值

李家亮，陳芳芳，李東兵，高洪柳，潘 紅，王國洪

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是產科常見急腹癥之一。近年來EP發病率增加，早期診斷EP并及時適當治療不僅有助于減少并發癥，降低死亡率，還對提高患者的受孕機會具有積極意義。先兆流產、稽留流產、異位妊娠和胎兒宮內發育不良都是常見的異常妊娠，這些異常妊娠的臨床癥狀相似，常表現為妊娠早期陰道出血和腹痛，若臨床診斷或處理不當，極易誤診﹑誤治并出現嚴重的不良后果。對異位妊娠的正確診斷極為重要，本研究通過對孕婦妊娠早期血清中妊娠相關血漿蛋白A(pregnancy-associated plasma protein-A，PAPP-A)、抑制素-A(inhibin-A，INH-A)、孕酮、β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的聯合檢測，探討其對妊娠結局的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年5月－2014年8月在南京軍區南京總醫院確診治療的異位妊娠患者78例(觀察組)，年齡(26.7 ±2.3)歲，孕周(8.4 ±2.1)周，孕次(1.8±0.4)次，均有停經史、輕度下腹疼痛或伴有少量陰道出血。B超顯示宮腔內未見孕囊，附件區可見混合性回聲團，界限較清。對照組為同期宮內早期妊娠者(停經天數＜40 d)80例，年齡(27.2 ±2.5)歲，孕周(8.1 ±1.8)周，孕次(1.4 ±0.1)次。兩組間年齡、孕齡、孕產次等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組均排除高齡妊娠、高血壓、糖尿病、甲亢及心臟病等。

1.2 標本采集與處理 均于清晨空腹抽取肘靜脈血4 mL，分離血清并保存于－40℃冰箱備測。

1.3 方法 血清INH-A、β-HCG、孕酮測定采用全自動化學發光免疫分析法，儀器和檢測試劑為美國貝克曼公司生產的Unicel DxI 800全自動化學發光儀及配套試劑。血清PAPP-A測定儀器和檢測試劑為德國西門子公司生產的IMMULITE 2000全自動化學發光儀及配套試劑。按試劑盒說明書操作。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。定量數據以均數±標準差(±s)表示。組間比較采用t檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PAPP-A、INH-A、β-HCG、孕酮 與對照組相比，觀察組血清中PAPP-A、INH-A、β-HCG及孕酮水平均明顯降低(P＜0.01)，見表1。

2.2 相關性分析 經Pearson相關分析，觀察組血清中PAPP-A與INH-A、β-HCG及孕酮水平均為正相關，相關系數(r)分別為 0.491、0.503、0.482(P均＜0.05)。

3 討論

異位妊娠破裂或流產后，可造成急性腹腔內出血，嚴重時可危及患者生命。為了保留患者生育能力，保守治療已成為異位妊娠治療的主要手段。早期異位妊娠的保守治療效果好、治愈率高，治療后輸卵管恢復、再育率高。異位妊娠時，受精卵著床在子宮外，滋養細胞發育不良，合體滋養細胞合成HCG量顯著減少，故血中HCG水平顯著降低［1］。妊娠早期孕婦血清HCG對妊娠結局有一定的診斷價值，正常妊娠的受精卵著床時，即排卵后5～6 d，受精卵滋養層形成并開始分泌HCG，HCG具有刺激黃體產生激素的作用，妊娠5～6周時刺激黃體產生孕激素以維持黃體功能，為妊娠提供了生理支持。在妊娠8周內HCG呈指數增長，第10周達到峰值。以后10周內緩慢降至峰值的1/5，并一直維持到分娩［2］。血HCG在診斷異位妊娠方面具有重要的作用，但其增值和宮內早孕存在一定范圍的交叉，從而造成交叉值范圍內的異位妊娠診斷困難，因此單獨檢測血HCG無法早期確診異位妊娠［3］。孕酮是由卵巢﹑胎盤和腎上腺皮質產生的性腺激素，可反映滋養細胞功能。異位妊娠時，因供血不足，滋養層發育欠佳，滋養細胞活力急劇下降，血清孕酮顯著低于正常妊娠時的水平。

PAPP-A是妊娠母體血漿中逐漸增多的高分子糖蛋白，由胎盤合體滋養細胞、蛻膜細胞及正常月經周期子宮內膜間質細胞合成并分泌入血循環。正常妊娠孕婦的血清PAPP-A含量與胎盤重量呈正相關，亦與新生兒體重呈正相關，故測定孕婦血清PAPP-A含量在篩查胎兒宮內生長遲緩等方面有診斷意義［4］。有研究發現，在妊娠4～6周孕婦血清中即可檢出PAPP-A，早期血清PAPP-A濃度上升比HCG顯著，并隨著孕周的增加而上升，至足月分娩時達峰值，產后開始逐漸下降，至產后6周血清中即檢測不到［5］。另有文獻報道在先兆流產、難免流產、早產、宮內死胎、畸形胎兒及糖尿病合并妊娠孕婦外周血中的PAPP-A含量低于同孕周的正常孕婦［6-7］。在異位妊娠患者體內，受精卵著床在輸卵管等子宮以外的部位，由于其管壁的血運欠佳，而且輸卵管肌層很薄，受精卵發育受到限制，PAPP-A的分泌降低，導致患者血清中的PAPP-A含量下降［8］。

正常妊娠的維持有賴于體內孕酮和β-HCG的支持，體內孕酮和β-HCG水平不足時易發生流產或死胎。研究發現不良妊娠結局中的低孕酮和β-HCG水平和PAPP-A的低水平趨向一致［9］。雖然單項檢測PAPP-A、孕酮、β-HCG對EP均有一定的早期診斷價值，但無論是血清中的PAPP-A還是孕酮、β-HCG都易受各種因素的影響［10］。對于無癥狀的孕早期婦女經B超檢查尚不能明確是否為異常妊娠者，根據孕早期血清孕酮相對穩定，PAPP-A和β-HCG在血清中上升早的特點，經臨床單次測定血清孕酮、PAPP-A及β-HCG水平對明確正常與異常妊娠的診斷有一定價值，在孕早期可以明顯提高異位妊娠的診斷率［11］，但不能區分異位妊娠和稽留流產，所以仍需動態觀察血清PAPP-A、孕酮水平的變化并結合其他檢查方可明確診斷。

表1 兩組孕婦血清中PAPP-A、INH-A、β-HCG及孕酮檢測結果的比較(±s)

表1 兩組孕婦血清中PAPP-A、INH-A、β-HCG及孕酮檢測結果的比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01

組別 n PAPP-A(mIU/L) INH-A(pg/mL) β-HCG(IU/L) 孕酮(nmol/L)觀察組 78 20.8 ±6.6* 4.6 ±2.1* 2512.4 ±155.3* 33.2 ±8.7*±26.6對照組 80 102.2 ±25.3 36.7 ±3.1 12133.5 ±2208.3 101.3

抑制素屬于轉化生長因子-β超家族，由α和β A亞基組成，妊娠期間存在于孕婦和胎兒循環中的主要是INH-A，主要由胎盤中的合體滋養細胞合成和分泌。INH-A作為由胎盤滋養細胞合成和分泌入母血的糖蛋白激素，其血清水平可反映胎盤功能，可能是早期流產的特異性指標［12］。Seifer等［13］研究證明，異位妊娠患者血清INH-A水平比正常宮內妊娠者明顯降低。INH-A可能在妊娠早期胎盤發育分化中發揮重要的作用，其水平正常是維持早期妊娠的必要條件［14］。

本研究發現異位妊娠組中PAPP-A水平(20.8±6.6)mIU/L明顯低于正常宮內妊娠組(102.2±25.3)mIU/L(P ＜0.01)，表明異位妊娠時，滋養層合體細胞的活性比正常宮內妊娠時降低，滋養層合體細胞及蛻膜細胞分泌的PAPP-A也相應減少。血清PAPP-A水平的檢測為異位妊娠的早期診斷提供了重要的實驗依據，能夠做到對異位妊娠的早發現、早治療，使患者能夠在最佳治療時期得到及時診斷，對疾病的早期治療起到積極的作用。

綜上所述，通過對孕婦妊娠早期血清PAPP-A、INH-A、β-HCG、孕酮的檢測，可為臨床早期診斷異位妊娠提供重要的實驗依據。在異位妊娠早期診斷的指標中，PAPP-A是具有一定敏感性及特異性的指標，與INH-A、β-HCG及孕酮均為正相關。本研究表明檢測血清中PAPP-A水平對異位妊娠的早期診斷和治療具有重要意義。

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