呼吸道專職護士閱讀X線胸片對指導護理工作的應用效果

江方正，姚紅林，張 潔，葉向紅，李維勤，彭南海

拍攝X線胸片常用于危重患者的檢查，因其簡單、易行，能夠正確地估價病情，及時發現病變及病情變化，能夠為危重患者的診斷和急救爭取時間［1］，因此X線胸片檢查是危重患者首選的影像檢查方法［2-3］。結合臨床資料及患者病情的動態變化，正確地解讀X線胸片能夠為患者的臨床診斷、治療和護理工作提供有價值的信息［3］。目前X線胸片閱讀由臨床醫生完成，而護士對其關注度不高，導致管床護士不能及時了解患者的肺部病情變化，無法進行針對性的胸部物理治療等。而良好的胸部物理治療可有效預防和減少肺部相關并發癥的發生，提高患者的生存幾率和生活質量。我科自2004年成立呼吸道專職管理小組以來，為了進一步提高呼吸道管理水平，2011年12月份對呼吸道專職護士進行X線胸片閱讀的專門培訓，提高了胸片閱讀能力，以便采用有效的針對性護理措施，取得良好護理效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月－2012年12月入住我科ICU的重癥急性胰腺炎患者244例。所有患者均符合中華醫學會外科學會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》［4］及參考標準Ranson評分和APACHE-Ⅱ評分。其中2011年1月－2011年12月125例為未接受X 線胸片閱讀培訓的呼吸道專職護士進行呼吸道管理，2012年1月－2012年12月119例為接受胸片閱讀培訓的呼吸道專職護士進行呼吸道管理。納入標準:①神志清楚的非人工氣道患者;②需X線胸片檢查患者;③年齡18～80歲;④無肺部手術、無肺部慢性疾病。排除標準:①肺部外傷;②胸廓畸形患者;③已發生肺不張、肺部感染患者。兩組病例年齡、性別及病情等基本情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 呼吸道專職護士設立與培訓［5-6］通過設立呼吸道專職護士，對患者呼吸道進行管理，其內容主要通過從患者、呼吸機、醫護人員三個方面同時進行管理，以確保各項護理措施落實到位。呼吸道專職護士:①入選條件:具ICU工作2年以上臨床經驗;大專以上學歷，取得護師資格證;愛崗敬業，表現突出;專科護理知識和技能優秀;具有一定的教學及科研能力。②專職培訓:按照呼吸道治療師的要求，制訂3個月入選培訓計劃。培訓內容為理論和操作兩方面。培訓期滿進入3個月的試用期，試用期滿后考核成績合格轉為正式的呼吸道專職護士。③考核標準:理論統一考試合格;實際操作考核隨機抽考1項，85分以上者為合格。

1.2.2 呼吸道專職護士培訓內容 重點進行“六步胸片閱讀法”［7］培訓。要求掌握具體的內容及方法:①氣道:主氣管居中，進入胸腔后位于中線，跨越主動脈弓處輕度偏右;氣道影顯示連續;氣管徑線應均衡一致;隆突一般位于第4胸椎水平;左支氣管與中線夾角40°～55°，右支氣管與中線夾角20°～30°;重點觀察氣道內導管及位置。②骨骼:包括鎖骨、肩胛骨、勁胸椎、肋骨、肋軟骨等，重點觀察有無骨折、畸形、腫瘤轉移、鈣化等，同時觀察肋間隙的寬度。③縱隔、肺門及心影:包括縱隔的位置、寬度、邊緣;除心膈角、肺尖和右肺門處稍模糊外，余邊緣應清晰可見;肺門影的形態、密度;心影的位置、形態、大小，正常心胸比例＜50%。④膈肌、肋膈角及膈肌下區:膈肌的位置右側高于左側約1～2 cm，吸氣相位于第6前肋或第10～11后肋水平;形狀似圓頂狀，弧形高度約2.5 cm，輪廓清晰，膈面光滑;肋膈角清晰顯示，對稱銳利;注意觀察膈肌下區有無游離氣體、異常擴張腸管等情況。⑤肺野:雙肺對稱、均勻透亮;肺紋理呈放射狀分布的干樹枝狀影，自肺門向外周分支延伸，逐漸變細，正常時肺下野紋理較上野粗;觀察有無局灶病變及彌漫性密度增加(如實變、肺不張、鈣化等)。⑥醫療設施:重點觀察醫療設施數量及位置，包括胸腔引流管、心包引流管、氣管插管、中心靜脈導管、鼻胃管、起搏器、ECG導線、體外固定設施、其余監護設施等。同時簡化閱讀流程，便于呼吸道專職護士掌握，提高護士對X線胸片閱讀能力和對患者肺部情況更清晰的認識，以采取針對性干預和預防護理措施。

1.2.3 效果評價 比較呼吸道專職護士培訓前后，患者肺不張發生率、機械通氣發生率、肺部感染發生率，以及患者治療結束時，由患者和醫生對呼吸道專職護士的工作滿意度。

1.2.4 肺部感染判定標準［8］患者均自主咳痰，留取痰標本。留取前漱口之后，用力咳出深呼吸道部痰液，進行痰培養細菌感染檢測分析，呼吸道分泌物病原菌數≥106cfu/mL［8］，即確診肺部感染。

1.2.5 肺不張診斷標準［9］胸部 X線攝片檢查:肺組織局部密度增高，呈均勻致密的毛玻璃狀;相應肺葉體積縮小;肺葉、段肺不張一般呈鈍三角形，寬而鈍的面朝向胸膜面，尖端指向肺門。

1.3 統計學處理 用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析，計數資料用例數(率)［n(%)］描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

由表1可見，在對呼吸道專職護士實施六步胸片閱讀法培訓后，護理工作效果發生明顯改變。患者肺不張發生率、肺部感染與機械通氣發生率培訓后均顯著下降(P＜0.05或P＜0.01)。培訓后患者及醫生滿意度均分別提高到98.32%、100.00%。

3 討論

胸部物理治療是呼吸道管理最有效的護理措施，良好的治療措施可有效預防或減少患者肺不張、機械通氣、呼吸機相關性肺炎、人工氣道護理意外事件等的發生［10，11］。呼吸道管理是危重患者管理中重要的組成部分，呼吸道護理管理水平直接影響到患者康復和治愈。X線胸片可直接反應患者呼吸道相關問題的存在，以往臨床上X線胸片閱讀由醫生完成，護士往往忽視對X線胸片的閱讀，再加上工作繁忙，醫生與護士缺少有效溝通，護士對患者病情采取針對性治療措施不足。目前臨床治療護理工作，亦往往由醫生下達醫囑，護士執行醫囑，護理工作盲從性較大;而胸部物理治療護理措施種類繁多，護士在不知道患者肺部具體情況時，盲目采取部分胸部物理治療措施可誘發一些肺部并發癥的發生，重者危及患者生命安全。隨著醫療護理水平不斷進步和提高，患者對醫療護理更高的期望，以及對病情知情權的高度關注，對護理工作提出了更高的要求。呼吸道專職護士通過對X線胸片的閱讀和分析，能夠在第一時間發現患者存在的問題，結合患者實際病情，提出相對應的針對性護理干預方法，可有效避免盲從性胸部物理治療的不足。在臨床護理工作中，呼吸道專職護士不僅是執行者，更應為決策者。

2011年我科對呼吸道專職護士進行了“六步胸片閱讀法”的規范化訓練，使呼吸道管理小組的成員人人掌握閱讀X線胸片的能力，對臨床常見的肺部疾病和癥狀有具體了解，對患者可能出現的肺部問題，可及時采取有針對性的胸部治療和預防護理措施。同時，亦可及時將發現的問題向管床醫生匯報，共同決定治療護理方案。通過本研究可以看出，閱讀X線胸片可為臨床醫生調整治療方案提供有力的依據［12］，經規范化培訓閱讀X線胸片，可及時指導護理工作，降低肺不張、肺部感染、機械通氣等并發癥的發生，采取有針對的護理干預措施，提高護理質量和呼吸道管理水平，加速患者康復，提高患者的滿意度。且通過掌握閱讀X線胸片的技能，可提高呼吸道專職護士的工作積極性和成就感。呼吸道專職護士閱讀X線胸片指導護理工作是可行的。

表1 六步胸片閱讀法培訓前后患者肺部發生相關并發癥、患者及醫生滿意度比較［n(%)］

呼吸道專職護士閱讀X線胸片還需注意，在掌握“六步胸片閱讀法”的同時，要求:①在閱讀X線胸片前，一定要查看清楚患者的姓名、床號、攝片時間等重要信息，還要正確判斷胸片的左右位，確定患者是否有內臟倒置的可能;②對不能肯定或有疑惑的問題要與醫生及時溝通匯報，共同商量采取有效的干預措施，不可盲目處理;③及時查看X線胸片檢查報告，檢查自己判斷和干預效果的準確性;④經常觀察和閱讀患者X線胸片，并進行前后對比，觀察干預效果以便及時調整護理干預方案;⑤結合患者實際病情、臨床表現、肺部聽診等結果來判斷閱讀X線胸片的正確性，從而采取有效的胸部物理治療措施;⑥X線胸片的閱讀與攝片的質量有關，注意排除干擾因素和體外異物造成的偽影，提高閱讀效果和正確性。

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