重度卵巢過度刺激綜合征伴重度外陰水腫多點穿刺療法有效性研究

陳惠芳，鄭朝坂，李淑萍，劉 琴，歐陽雪，邱慧玲

卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是輔助生殖技術中由控制性促排卵引起的一種醫源性并發癥［1］，以多卵泡發育、血清雌激素水平升高和卵巢增大為特點，輕中度者可有腹部不適、疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐，伴少量腹水;重度者可有大量胸腹水和低血容量的臨床表現，咳嗽、呼吸困難、直立性低血壓、心動過速、少尿、外陰水腫等［2］。目前臨床上對外陰水腫的治療多采用50%硫酸鎂濕敷治療，但對重度OHSS引起的外陰水腫治療效果不佳，本研究經過長期試用外陰多點穿刺的治療方法，通過與普通方法對比發現療效較好，可在臨床上廣泛試用。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 2013年1月－2014年12月解放軍174醫院生殖中心進行體外受精-胚胎移植后發生重度OHSS的34例患者。對所有患者情況均進行詳細詢問，納入標準:①年齡＜35歲;②都為第一次進行體外受精-胚胎移植，未發生過OHSS且無多囊卵巢綜合征等高危因素［3］;③均有大量胸腹水，量＞2000 mL，且伴嚴重外陰水腫(大陰唇高出小陰唇3～7 cm)［4］;④重度卵巢過度刺激綜合征均發生在體外受精-胚胎移植后3～7 d內;⑤排除凝血障礙性疾病、淋巴回流障礙性疾病、肝功能不全及低白蛋白血癥等。本研究經我院倫理委員會審查批準，患者簽署知情同意書。34例采用隨機化的原則分為觀察組和對照組，每組17例。觀察組:采用多點穿刺治療外陰水腫，對照組:采用50%硫酸鎂無菌紗布濕熱敷治療外陰水腫。

1.2 方法 患者入院后均給予相同的常規處理(擴容、補液、抗凝等支持治療，針對腹水行腹腔穿刺超濾，雙下肢氣壓治療)，外陰水腫穿刺及濕敷在治療室里進行。囑患者排尿后以仰臥位躺在治療床上，臀下墊一次性墊子一張，雙腿屈曲外展，充分暴露外陰。觀察組:穿刺前告知患者及家屬穿刺的風險，并簽訂知情同意書。具體操作步驟為:(1)用碘伏嚴格消毒外陰及陰道口3遍。(2)用利多卡因凝膠行外陰局部麻。(3)5 min后，再次用碘伏消毒外陰及陰道。(4)用1 mL注射器及針頭，紗布數塊進行穿刺。①穿刺點位置:選擇外陰水腫較明顯、皮膚較薄、飽滿透亮的地方進行穿刺;②穿刺點數量:依據患者外陰水腫情況而定，一般左右側水腫部位各7～8個;③擠壓時間:穿刺后立即用拇指和食指擠壓穿刺點20～30 s，將液體擠出;④液體流出量:流出量未計，但擠壓時可見液體呈細線樣流出。(5)操作完畢，囑患者保持外陰清潔干燥，臥床休息30 min，每晚用溫開水清洗外陰。對照組:用碘伏嚴格消毒外陰及陰道口，將無菌紗布浸透50%硫酸鎂，濕熱敷外陰水腫處，每次30 min，每天2次。

1.3 療效標準［5］治愈:外陰水腫2 d內消退;有效:外陰水腫2～3 d內消退;無效:外陰水腫消退時間4 d以上.

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組患者的一般臨床資料比較，應用單因素方差分析。療效比較選用率等統計指標進行描述性分析，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者在年齡、不孕原因、胸腹水的量、大陰唇高出小陰唇的程度及OHSS發生時間等一般情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 療效比較 觀察組外陰水腫經多點穿刺療法治愈6例，有效7例，有效率為76.5%;對照組外陰水腫經50%硫酸鎂濕敷，治愈1例，有效5例，有效率為35.3%，兩組有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者療效比較

3 討論

OHSS是輔助生殖技術中由控制性促排卵引起的一種醫源性并發癥，發病機制復雜，至今尚未完全闡明，主要病理特征［6］是全身毛細血管通透性增加，血管內液體流向組織間隙，引起血液濃縮、水電質平衡失調，重度者出現大量胸腔積液、腹水、下肢水腫及外陰水腫等。OHSS為一自限性疾病，因發病機制不明，故其治療多采用對癥治療以緩解癥狀。重度OHSS患者需住院治療，入院后均給予擴容、補液、抗凝等支持治療，大量胸腔積液引起呼吸困難、不能平臥者可進行胸腔穿刺放置引流袋引流;大量腹水引起惡心嘔吐、腹脹、少尿者可經腹腔穿刺置管后采用FSCLZLY-2A腹水超濾治療儀進行腹水超濾，將大分子蛋白回輸腹腔以減少丟失，同時增加血管膠體滲透壓;下肢水腫者給予氣壓治療以預防下肢血栓形成。經過上述對癥治療，可有效緩解癥狀。

過量的液體集聚于組織細胞間隙、皮下或者體腔內成為水腫。重度OHSS患者發生外陰水腫的具體機制尚不清楚，有學者［7］認為外陰水腫與腹水形成同時出現，由于外陰毛細血管通透性升高，組織液生成增加而回流正常，組織液滲透至疏松結締組織中所致，目前該觀點被普遍認可;亦有學者［8］認為外陰水腫出現在腹水形成之后，由于血管中的大分子蛋白進入腹腔，導致血管中膠體滲透壓降低，組織液生成正常而回流減少，組織液集聚在外陰疏松結締組織中所致。外陰水腫致使皮膚變薄，再加上尿液浸漬，易發生感染，繼而加重水腫。除腫脹疼痛、行動不便外，還會給患者產生心理負擔，所以積極治療外陰水腫至關重要。

外陰水腫的傳統治療方法是以50%硫酸鎂濕熱敷，50%硫酸鎂為高滲鹽類溶液，利用水往高處流這一滲透機理，使水腫部位產生高滲性脫水［9］。根據表2的數據結果可以看出，該方法治療效果較差，有效率僅為35.3%，原因可能是濕熱敷需要時間較長，在濕熱敷過程中水分蒸發，硫酸鎂結晶析出，不能很好達到高滲性脫水的作用［10］。外陰多點穿刺直接在水腫部位用注射器針頭扎出小孔，用手指直接將水腫液擠出，可以快速消除水腫，有效率為76.4%。經χ2檢驗兩組有效率差異有統計學意義，可認為觀察組治療方法優于對照組。該方法操作簡單，且無感染、疼痛、紅腫、破潰、出血等并發癥，值得在臨床上推廣應用。

由于本研究樣本量尚少，且排除了年齡＞35歲、多次進行體外受精-胚胎移植、發生過OHSS、患多囊卵巢綜合征等高危因素的患者進行的研究調查，因此研究結果具有一定的局限性，今后的工作需要擴大樣本量，進一步研究外陰多點穿刺療法是否可以替代傳統50%硫酸鎂濕熱敷的方法。另外，在穿刺擠壓后再輔以加壓包扎或50%硫酸鎂濕熱敷是否可以縮短外陰水腫消退時間、提高治療有效率，可能是本療法的改進之處，在今后工作中可對此進行研究，以進一步提高治療有效率。

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