腸內營養在腹腔鏡胃癌根治術后早期應用的護理體會

趙麗君，張彩霞，吳海霞，黃莉莉，吳金玲，蘇 琳，劉宏斌

腹腔鏡胃癌手術較傳統開腹手術具有切口小、出血少、對機體免疫功能影響小、術后胃腸功能恢復快、住院時間短及并發癥發生率低的優勢，近20年來得到了快速發展［1-3］。研究表明術后早期應用腸內營養，既可以滿足機體對營養的需求，還可以維持腸道的正常生理功能，使胃腸道腫瘤術后患者的胃腸功能、營養狀況和免疫功能得到改善［4］。我科對160例腹腔鏡下胃癌術后患者施行早期腸內營養治療及護理，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年2月－2015年5月我科行腹腔鏡胃癌根治術的320例患者作為研究對象，男217例，女103例，年齡26～83歲，中位年齡58.7歲，隨機分為觀察組和對照組，每組160例，均行腹腔鏡胃癌根治術。兩組患者在年齡、性別、術前營養狀況、腫瘤分期及手術切除范圍等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 腸內營養方法 術中將鼻腸營養管置入距屈氏韌帶下方或最下一個吻合口下方30 cm空腸處，用膠布固定于患者的面頰部，以防止管道脫出。術后第1天開始從鼻腸營養管內試滴溫生理鹽水250 mL，患者無不適，術后第2天開始通過營養泵鼻腸營養管恒溫恒速持續泵入腸內營養液百普力或能全力(熱量1 kcal/mL)500 mL，流速25～50 mL/h，觀察患者是否有發熱、心慌、腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，如沒有可加量至1500～2000 mL，流速遞增至90～120 mL/h［5］。給予腸內營養時，要遵循由少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，以減少并發癥的發生［6］。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2.2 腸外營養方法 術后第1天經中心靜脈穿刺置管，將氨基酸、脂肪乳、糖類、維生素和微量元素配置成全合一營養液后行腸外營養支持治療，每天熱卡為 25 ～30 kcal/kg［7］。

1.2.3 護理方法 ①心理護理:多數患者留置鼻腸營養管有一定的抵觸情緒及畏懼心理，術前應向患者講明置管的方法、目的、可能出現的并發癥及相應的處理措施，重點向患者講明腸內營養的優點，讓患者有充分的思想準備，消除緊張情緒，取得患者配合，順利完成腸內營養;②管道護理:正確妥善固定營養管，每天檢查營養管外面的標記刻度，避免管道滑出及扭曲打折。每天滴注腸內營養液前均以溫開水沖洗管道，以確保管道的通暢，滴注過程中每隔4 h沖管一次，防止因營養液黏稠致管腔堵塞;③并發癥的觀察與護理:如出現腹瀉，則應減慢輸注速度，同時留取標本行便常規或培養，根據檢驗結果對癥處理，并做好肛門周圍皮膚的護理，減少局部皮膚刺激。如出現腹脹多是由于患者胃腸動力差或輸注營養液速度較快，用量較大，通過減慢輸注速度，減少營養液的量或改為間斷性輸注，腹脹多可自行緩解。

1.3 觀察指標 分析比較兩組患者術后第7天血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白含量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、住院費用及并發癥發生率等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均痊愈出院，觀察組患者的肛門排氣時間及住院時間較對照組縮短，住院費用明顯減少，并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。而觀察組術后第7天血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白高于對照組，術后營養狀態改善更明顯，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討論

營養不良是胃癌患者術前最為常見的并發癥之一，有報道其發生率可高達60%［8］。其原因包括術前不適導致的飲食習慣改變和腫瘤的消耗，營養不良影響患者免疫功能，導致患者抵抗力下降，術后并發癥發生率和病死率升高。提高患者術后營養水平，加快患者術后恢復成為現代外科學面臨的新挑戰。腸內營養是最符合機體生理的營養治療措施，術后早期給予腸內營養治療和護理，對改善患者術后的營養水平、加快患者恢復，改善患者預后具有十分重要的意義。

3.1 腸內營養的時間選擇 早期腸內營養的時間選擇現尚無一個明確的標準。臨床研究表明腹部手術后胃腸道的麻痹僅限于胃和結腸，小腸蠕動及消化、吸收功能最快在術后數小時即可恢復，這表明早期腸內營養在是安全可行的［9］。因患者體質不同，可因人而異，對于年齡低于50歲，無其他基礎疾病患者，術后10 h即可開始給予腸內營養。對于高齡，合并其他基礎疾病患者，因胃腸功能恢復相對較慢，可適當推遲。

3.2 腸內營養及其護理對術后患者營養水平的影響 從本研究數據來看，觀察組患者術后血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。血清白蛋白是判斷患者術后營養水平的重要指標，患者術后因能量供給不足、消化道功能障礙、創傷修復等因素，往往白蛋白水平低于術前。為糾正患者的低蛋白血癥，臨床通常通過靜脈輸注充足的能量和人血白蛋白予以糾正，該治療方法可以快速地提高白蛋白水平，然而亦有很多缺點。首先，白蛋白水平雖可以快速提高，但往往是一過性的;其次是大量的液體輸注，增加了管道感染的風險;另外，長期的腸外營養會帶來消化道菌群失調、住院時間延長、住院費用增加、增加患者身心痛苦等問題。術后早期給予腸內營養則可以避免這些問題，而且具有營養吸收更均衡、能量攝取途徑更符合生理的優勢［10］。

3.3 腸內營養及其護理對患者恢復水平的影響我們的研究結果顯示，觀察組術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用方面及并發癥發生率方面顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。我們認為，早期腸內營養通過食物對胃腸道的刺激，促進消化酶消化液的正常分泌，增加胃腸蠕動，有助于胃腸功能的恢復;其次腸內營養對于維持腸黏膜屏障的功能、腸內微生物系統平衡具有重要意義，可避免因菌群失調導致的感染性疾?。?1］。腸內營養含有多種氨基酸、維生素和微量元素等營養要素，營養更加均衡，有助于加快患者術后恢復。因此腸內營養在腹腔鏡胃癌根治術后的早期應用對促進胃癌患者術后胃腸功能恢復、營養狀況的改善、縮短住院時間、降低住院費用、降低并發癥的發生有著十分重要的作用［12-13］。積極有效的護理可改善患者心理、生理狀況，確保腸內營養治療的順利實施，加快患者恢復，改善患者預后。

綜上所述，腸內營養在腹腔鏡胃癌根治術后的早期應用是安全可行的，臨床療效顯著。積極有效的護理措施在其中發揮著重要的作用，值得臨床推廣應用。

［1］ 支永發，高軍林.腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術的臨床效果［J］.世界華人消化雜志，2014，22(25):3835-3838.

［2 ］ Kelly KJ，Selby L，Chou JF，et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric adenocarcinoma in the west:a case–control study［J］.Ann Surg Oncol，2015，22(1):1-7.

［3］ Lee JH，Lee CM，Son SY，et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer:long-term oncologic results［J］.Surgery，2014，155(1):154-164.

［4］ 閆雨龍，李家生.胃癌根治術后早期腸內營養支持的開始時間研究［J］.中華全科醫學，2014，12(8):1272-1274.

［5］ 趙建軍，畢新宇，黃 振，等.不同營養支持治療方式對肝癌術后恢復的前瞻性對照研究［J］.醫學研究雜志，2014，43(4):75-79.

［6］ 陳 虹，張余柳.胃癌患者外科治療術后早期腸內營養支持的臨床療效與護理［J］.世界華人消化雜志，2014，22(23):3475-3478.

［7］ 毛宏銘，王光遠，毛洪緒.腸內營養支持對胃癌患者術后營養狀況和免疫功能的影響［J］.中國老年學雜志，2014，34(15):4362-4363.

［8］ Karcz W，Gluszek S，Kot M，et al.Influence of nutritional treatment on the postoperative course in patients with gastric cancer［J］.Adv Med Sci，2006，51(2):278-282.

［9］ 馮 立，王 峰，董培德，等.胃癌患者根治術后早期腸內營養的臨床療效觀察［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2014，21(3):325-329.

［10］ Ding D，Feng Y，Song B，et al.Effects of preoperative and postoperative enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function of gastric cancer patients［J］.Turk J Gastroenterol，2015，26(2):181-185.

［11］費 燕，林雪玉，陳尚瑜，等.神經科腸內營養支持治療的藥學監護［J］.東南國防醫藥，2014，16(4):404-406.

［12］郭 靜，黎 娜，范 楊，等.早期腸內營養支持對喉癌術后患者營養狀況的改善作用［J］.腸外與腸內營養，2014，21(3):132-134.

［13］ Bicakli D H，Yilmaz M C，Aksoylar S，et al.Enteral nutrition is feasible in pediatric stem cell transplantation patients［J］.Bicakli Blood Cancer，2012，59(7):1327-1329.