無創正壓通氣治療急性重癥哮喘合并呼吸衰竭的療效觀察

陸 洋，陽文新，申 紅，丁 華，尹述旺

重癥哮喘合并呼吸衰竭是急診科較為常見的危重急癥，其特征為氣道痙攣與哮喘反復發作，其中許多炎癥細胞及釋放的炎癥介質參與發病過程［1］，激活的T 淋巴細胞與分泌的淋巴因子在哮喘發病中起到了重要作用。患者會出現反復發作的胸悶、咳嗽、氣喘及呼吸急促等，病情在急性發作前常有咽喉癢、鼻塞及咽痛等癥狀，嚴重影響其生活質量［2］。臨床常規急救處理措施在短期內可以緩解癥狀，但對炎癥因子的改善效果不理想。因此，本研究使用了一種新型的治療方式，即無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年6月－2014年5月本院急診科收治的47例重癥哮喘呼吸衰竭患者。隨機分為對照組和治療組，兩組患者一般資料比較具可比性(P＞0.05)，并征得患者知情同意。對照組26例，男14例，女12例，年齡23～68(58.6±11.5)歲，病程(4.7 ±3.6)年，發作至就診時間(4.3 ±1.8)h。觀察組21例，男12例，女9例，年齡21～66(59.7±12.3)歲，病程(5.3 ±4.2)年，發作至就診時間(4.1±1.7)h。重癥哮喘的診斷標準［3］:符合支氣管哮喘診療規范(2013年更新)中哮喘急性發作的診斷標準，同時符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準，靜息狀態吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜8.0 kPa(60 mm-Hg)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.7 kPa(50 mmHg)，均有無創通氣治療的指征［4］。排除標準:收縮壓＜90 mmHg;心電圖檢查發現室性心律失常;合并嚴重感染、痰液量較多;昏迷;治療依從性不良者;臨床資料不完整。

1.2 方法 對照組:常規給予患者吸氧、解痙、祛痰、激素抗炎、平喘及糾正水電解質與酸堿失衡等對癥支持治療，且對于感染患者給予常規抗生素治療。①吸氧濃度3 L/min，使動脈血氧飽和度(SaO2)≥90%，經治療效果不佳的用氣管插管機械通氣;②分次吸入大劑量的布地奈德(800 μg/d)，或吸入短效的β2-受體激動劑沙丁胺醇1～2噴，并按需給藥;③沐舒坦30 mg+普米可令舒1 mg+可必特液2.5 mL連續霧化給藥(每6 h 1次);④琥珀酸氫化可的松200 mg/次快速靜脈滴注，必要時4～6 h重復1次.效果不佳者改甲潑尼龍80～160 mg/d分2次靜脈注射，2～3 d后，病情緩解后，改為口服甲潑尼龍20～40 mg/d，并逐漸減量至停藥;⑤氨茶堿0.25 g加入葡萄糖液100 mL中靜脈注射后，以氨茶堿0.5～0.8 g/kg靜脈滴注維持;⑥伴有細菌感染者要選用廣譜抗生素，以第三代頭孢菌素為主，或根據藥敏試驗結果選擇抗生素;⑦定時監測血氣及電解質，及時糾正并維持水、電解質、酸堿平衡;⑧積極處理并發癥。觀察組:在對照組的治療基礎上聯合NPPV治療。無創正壓呼吸機為美國偉康公司生產的BiPAP S/T-D-30，選擇合適的面罩。經雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，呼吸模式(S/T)，吸氣壓力(IPAP)的初設值為5～8 cmH2O，逐漸增加至15～20 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)的設值為2～5 cmH2O，吸氧濃度為40% ～50%，上機時間為8 h/d。

1.3 指標檢測方法 采集研究對象的空腹靜脈血8 mL，血液凝固后在轉速為4000 r/min，半徑10 cm的離心機中離心10 min，分離血清于－80℃低溫保存。采用邁瑞BC-3000三分群血細胞分析儀及配套試劑檢查血常規。采用ELISA方法檢測血清炎癥因子。試劑盒購自上海基恩科技有限公司，具體操作方法嚴格按照說明書進行。

1.4 觀察指標和療效評價 監測并記錄兩組患者入院時與治療24 h、72 h的血氣指標(PaO2、PaCO2、pH 值)、RR、HR、IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC 及治療72 h后兩組患者的臨床療效差異。臨床療效指標［5］:有效:氣促改善，氧合及通氣指標明顯改善或正常，RR趨于正常，輔助呼吸肌活動度減輕;無效:呼吸困難無緩解，有循環功能障礙發生，氧合及通氣指標無改善或惡化，需改為有創通氣處理。脫機指標:氧合及通氣指標明顯改善或正常，循環功能穩定到24～48 h，試脫機，改為面罩或鼻導管吸氧，在脫機后病情穩定達到24 h，提示脫機成功。觀察兩組患者轉有創機械通氣治療率和病死率。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗、治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用四格表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時與治療后不同時間的血氣等指標監測情況比較 見表1。入院時兩組患者的HR、RR、PaO2、PaCO2、pH 值差異均無統計學意義(P＞0.05);治療后 24 h、72 h觀察組 HR、RR、PaCO2值低于對照組(P＜0.05)，PaO2值高于對照組(P＜0.05)。觀察組與對照組的 HR、RR、PaO2、PaCO2、IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC 測定值在治療72 h后分別與組內治療24 h時比較均顯著的好轉且差異均具有統計學意義(P＜0.05)。入院時、治療24 h后觀察組和對照組 IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC測定值比較差異不具有統計學意義(P＞0.05)，治療 72 h 后觀察組 IL-8、IL-17、ECP、MPO、MDC均低于對照組(P＜0.05)，兩組患者治療后較治療前組內比較均顯著好轉(P＜0.05)。

2.2 治療轉歸 觀察組有效率為66.67%，顯著高于對照組34.62%(P＜0.05);觀察組轉入有創通氣治療率為28.57%，顯著低于對照組57.69%(P＜0.05);觀察組病死率為4.76%，對照組為7.69%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者的HR、RR及血氣指標、細胞炎癥因子變化情況(±s)

表1 兩組患者的HR、RR及血氣指標、細胞炎癥因子變化情況(±s)

注:與入院時比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05;與治療24 h比較，▲P＜0.05

?

表2 兩組患者的治療轉歸情況［n(%)］

3 討論

3.1 哮喘的發病機制 哮喘又稱支氣管哮喘，屬于臨床較為常見的慢性呼吸道疾病，主要是由多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。臨床哮喘常合并呼吸衰竭并發癥，其反應為患者反復發作性的喘息、呼吸較為困難、胸悶或咳嗽［6］。重癥哮喘呼吸衰竭的病理組織學特點是氣道炎癥和氣道重構。氣道炎癥主要因為嗜酸性粒細胞浸潤氣道而引起氣道過敏反應，使氣道的高反應性增加。有研究報道［7］，哮喘的發病過程中有炎癥細胞和炎癥因子的參與并調節。各種非炎癥性因素刺激重癥哮喘患者體內的單核細胞，使炎性細胞因子分泌大量增加，誘導T淋巴細胞向Th2方向轉化，加重病情［8］。目前臨床治療上主要以盡快緩解支氣管痙攣為目的，通過吸氧改善患者缺氧的狀況，并消除氣道炎性反應，降低氣道高反應性［9］。因此，本文選擇NPPV為研究對象，對其臨床療效進行分析。

3.2 NPPV治療優勢 NPPV主要是指不通過氣管插管或氣管切開而直接給予正壓通氣支持的治療方式。NPPV具有無創、安全、有效的特征，臨床治療過程中具有以下優點［10］:①NPPV可以減輕患者呼吸困難癥狀，緩解交感神經與副交感神經異常張力，改善自主神經的異常活動，糾正心率的異常變化，降低患者心腦血管疾病的發病率與病死率;②NPPV可以對患者氣道平滑肌細胞內的磷酸二酯酶產生抑制性，促使對蛋白酶A與G激活，降低細胞內Ca2+濃度，減輕氣道平滑肌痙攣，加強平滑肌細胞受體的反應性，起到抗炎效果，提高患者的肺活量，保持呼吸道暢通，改變肺通氣功能;③NPPV無需插管，保留了上呼吸道的生理濕化和免疫功能，保留了患者正常的吞咽、進食、咳嗽和說話功能，操作簡單，不良反應少，易于被大多數患者接受［11］。本文研究結果顯示，治療后24 h、72 h 觀察組 HR、RR、PaCO2值顯著低于對照組(P＜0.05)，PaO2值顯著高于對照組(P＜0.05)。說明NPPV可以有效抑制炎癥細胞與炎性細胞因子分泌，抑制氣管炎性反應，降低呼吸道血管通透性，減輕氣道黏膜水腫，松弛支氣管平滑肌，改善肺通氣。本研究還發現:觀察組患者接受治療后有效率高于對照組，且需要改有創通氣治療的比例低于對照組(P＜0.05)，但兩組患者的病死率差異無統計學意義。這表明NPPV治療急性重癥哮喘致呼吸衰竭的臨床療效顯著優越于常規急救處理措施，可有效降低氣道高反應性，改善肺部功能，預防氣道重塑，保護肺功能，這一結果與相關文獻報道的數據相一致［12-13］。因此，我們認為，臨床上對于重癥哮喘患者的治療，建議實施NPPV，具有非創傷性，操作簡單，便于掌握，患者無痛苦，且順從性良好，不會影響患者的生活質量。

綜上所述，NPPV治療急性重癥哮喘致呼吸衰竭患者具有顯著的臨床療效，可以有效改善患者的血氣、血清炎癥因子水平，降低轉有創機械通氣治療的比例，提高治愈率，值得臨床使用。

［1］ 石宗民.無創正壓通氣在重癥哮喘患者中的應用效果分析［J］.北方藥學，2014，11(3):104-105.

［2］ 李 晶.卓宋明.孫俊生，等.雙水平氣道無創正壓通氣聯合甲潑尼龍治療中重度哮喘的療效分析［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2013，16(5):702-704.

［3］ 中華醫學會呼吸病分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南［J］.中華呼吸和結核雜志，2013，36(5):331-335.

［4］ 中華醫學會呼吸病分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南［J］.中華呼吸和結核雜志，2004，27(10):717-719.

［5］ 于文清.無創正壓通氣在COPD、支氣管哮喘和左心衰竭中的臨床應用［J］.臨床肺科雜志，2012，17(2):331-333.

［6］ 閆玉忠.李秋波.探討重癥支氣管哮喘應用機械通氣的治療效果［J］.世界最新醫學信息文摘(電子版)，2013，13(9):48-49.

［7］ 莫碧文，李 潔，韋江紅.基質細胞衍生因子-1/CXC趨化因子受體4在支氣管哮喘大鼠氣道炎癥及氣道重塑中的作用［J］.中華結核和呼吸雜志，2015，38(1):39-44.

［8］ 徐國民.金 薇.無創正壓通氣治療中重度支氣管哮喘發作［J］.中國醫藥科學，2013，3(1):186-187.

［9］ 古 麗，江 濤.支氣管哮喘的特異性免疫治療進展［J］.中華哮喘雜志(電子版)，2013，7(6):439-442.

［10］林輝斌，李偉杰，蘇偉強，等.無創正壓通氣并經管道霧化吸入治療重癥哮喘的療效［J］.廣東醫學，2012，33(11):1599-1601.

［11］宗曉福，劉云霞，王 琴.無創通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療中的應用價值［J］.東南國防醫藥，2007，9(4):253-254.

［12］高炎超.無創正壓通氣聯合霧化吸入治療重癥哮喘療效分析［J］.檢驗醫學與臨床，2014，11(14):1956-1957.

［13］張昌紅，劉雪梅，劉曉靜.無創雙水平氣道正壓通氣治療中重癥支氣管哮喘臨床療效分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17(9):1559-1560.