品管圈在圍手術期促進正常體溫管理中的應用＊

唐 魯，郭志紅，王 飛

手術時的低體溫通常分為兩種，有計劃的低體溫和圍術期低體溫。有計劃的低體溫常用于一些大手術，在低灌注的情況下降低機體代謝和保護重要臟器［1］。圍術期低體溫是手術期間常見的并發癥，指在手術中非計劃性的、對機體有害的低體溫。人體正常核心溫度為 36.5～37.5℃。 圍術期低體溫，定義為核心溫度低于36℃，或體溫測量值正常但有寒戰，豎毛，毛細血管收縮等主觀感受也可被認為是低體溫［2］。

手術患者的低體溫將影響手術患者的安全和康復［3］，圍手術期低體溫對患者產生的不良影響包括寒戰、耗氧量增加、代謝異常、凝血障礙、術中出血量增多、心功能異常、心室顫動甚至死亡［4］。預防意外圍術期低體溫已被視為評價一個國家外科手術切口感染的防治質量的一個重要指標［5］。有效預防圍麻醉期低體溫是圍手術期護理的一個重要內容［6］。

品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，靈活應用科學統計工具及品管手法，來解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題及課題［7］。品管圈工作模式正廣泛應用到護理行業，成為深化護理質量管理的有效途徑。本文中就“品管圈”工作模式在圍手術期促進正常體溫管理中的應用進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈 筆者所在科于2013年5月成立了品管圈，小組成員共36名，推選組長1名，輔導員1名（由護士長擔任）。活動主題為“圍手術期促進正常體溫管理，提供安全與舒適的護理”。品管圈活動按PDCA步驟，即確定主題、擬訂活動計劃、掌握現狀、設定目標、解析、擬訂對策、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討和改進，共10個步驟進行。

1.2 分析圍手術期低體溫發生原因 采用文獻回顧與焦點小組法，發現患者的心理因素、手術室溫度過低、麻醉藥物的影響、術中體腔開放與體腔沖洗、術中輸液和輸血、消毒液和濕布類的刺激、手術醫護人員對術中保暖工作重視不夠、執行不到位等均可引起圍手術期低體溫［8］。此外，圍手術期低體溫的危險因素包括老年、女性、手術時間及手術方式、手術室溫度、惡病質、基礎情況、大量補液、冷的灌洗液、全身麻醉和局部麻醉等［9］。

1.3 設定目標并制定管理措施 文獻分析發現，盡管圍手術期體溫過低的現象引起越來越多的關注，但是臨床實踐中缺乏有力的執行依據。美國圍麻醉護理協會 （americansociety of perianethesia nurse，ASPAN）遵循循證醫學研究方法于2009－04－19頒布《圍麻醉期促進正常體溫的臨床循證指南（第二版）》）［10］。 該指南旨在為廣大臨床醫務工作者提供循證、實用、可行的圍手術期體溫管理方法。品管圈小組討論后決定以該指南為依據，結合國內外相關研究，實施并修訂圍手術期術前、術中、術后的促進正常體溫管理流程，進行患者麻醉期體溫控制的規范化管理。

1.3.1 術前患者體溫管理流程 ①評估。包括評估圍手術期低體溫的危險因素；患者入院時測量體溫；確定患者的溫度舒適水平；評估體溫過低的癥狀和體征；記錄并與麻醉手術人員溝通低體溫危險因素評估結果［4］。②干預。主要措施有實施被動保暖措施［5］，維持室溫不低于24℃，考慮預熱以避免術中 /術后體溫過低［6］；低體溫患者實施主動升溫［11］。③術前預期結果。患者感覺溫度舒適。非急診患者入手術室前體溫正常，急診患者適時盡快恢復體溫。

1.3.2 術中患者體溫管理流程 ①評估。明確患者圍術期低體溫的危險因素；常規術中密切監測體溫變化；評估是否有體溫過低的癥狀和體征；確定患者的溫度舒適水平；記錄并與麻醉手術人員溝通低體溫危險因素評估結果。②干預。對于所有患者都應做到減少皮膚的暴露面積、采取被動保暖措施、維持室溫在20～25℃［9］；對于麻醉時間預計超過30 min的患者，術前體溫過低的患者，有體溫過低的風險或并發癥危險性增加的患者，應強制升高室溫［12，13］。③術中預期結果。患者離開手術室時體溫正常。

1.3.3 術后患者體溫管理流程 ①評估。確定圍手術期體溫過低的危險因素，記錄并與護理團隊溝通低體溫危險因素評估結果。患者入麻醉復蘇室時測量體溫，明確患者的體溫舒適度水平，評估是否有體溫過低的癥狀和體征。②干預。若患者體溫正常，提高體溫舒適水平，實施被動保溫措施，維持室溫不低于24℃；入院、轉出以及其他必要的情況下，評估患者的體溫舒適度水平，觀察是否有體溫過低的癥狀和體征并采取推薦措施；出院時對患者及其家屬進行維持正常體溫方法的宣教［14］。③術后預期結果。患者從麻醉復蘇室轉出時體溫正常，患者表述溫度舒適。

1.4 試驗對象的一般資料 選取2013年6月—8月住院并接受手術治療的患者，將其隨機分為對照組和試驗組。納入標準：非計劃性低體溫手術患者；具備清晰、正確的語言表達能力；自愿參加研究且簽署知情同意書。排除標準：體外循環等計劃性低體溫手術患者；年齡≥80歲或病情危重者。兩組患者的性別、年齡、體重、麻醉方式、手術時間、術中補液量經比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.5 試驗方法 對照組采取基本的保溫措施進行常規的護理干預，如調節房間溫度、覆蓋布敷料、對輸入液體進行加溫等，并對低體溫進行對癥處理。試驗組以《圍麻醉期促進正常體溫的臨床循證指南（第二版）》為依據，對圍手術期促進正常體溫管理進行流程化、標準化、細節化操作，并針對每位患者的實際情況進行調整，以使其更具針對性，使每位患者均得到最佳的護理。過程中采用品管圈工作模式，護理質量控制小組定期進行綜合情況的評估，反饋與修訂護理目標與實施措施。后將兩組患者不同時段（麻醉前、麻醉后手術前、術中、手術結束時）體溫情況、不良反應發生率、失血量、術后拔管時間進行對比。

1.6 數據處理 選用SPSS 17.0統計軟件，計量資料進行t檢驗，計數資料進行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者不同時段體溫情況 結果顯示兩組患者麻醉后手術前、術中、手術結束時體溫異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者不同時間點鼻咽溫比較（℃）

2.2 兩組患者不良反應發生、失血量、術后拔管時間情況 結果顯示各項指標異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者不良反應發生率、失血量、術后拔管時間情況

3 討 論

圍手術期正常體溫的維持對于老年手術患者以及行大手術患者的安全和舒適至關重要。低體溫并發癥消耗的醫療費用遠遠超過為促進正常體溫所采取的各種耗材費用。為了有效預防圍手術期低血壓，應當有規范、有效、標準化的操作流程可依據。

3.1 “品管圈”工作模式適用于圍手術期促進正常體溫管理中的應用研究 品管圈活動近年來在護理管理中的應用越來越廣泛。應用“品管圈”工作模式進行圍手術期促進正常體溫管理，集思廣益，規范了體溫管理的操作程流，提高了護理服務質量。同時，品管圈活動提高了參與人員的團隊精神，增強了護士參與護理管理的意識和工作滿足感［15］，發揮了護士的積極性、主動性、創造性。而護士高度的責任心、工作熱情、對患者圍手術期體溫的重視和有效管理得到了醫師的肯定和贊同，提高了手術醫師、麻醉醫師對手術室護士工作的滿意度。

3.2 分階段、標準化的流程管理提高了對圍手術期低體溫的防治 本研究中品管圈小組通過分析圍手術期低體溫的發生原因，臨床驗證并修訂《圍麻醉期促進正常體溫的臨床循證指南（第二版）》規定的圍手術期術前、術中、術后的促進正常體溫管理流程且試驗組效果良好，有望為我國患者圍手術期體溫控制的規范化、流程化管理提供依據。

3.3 預熱是有效的預防圍手術期體溫過低的方法整個手術過程包括術前、術中及術后均有必要采取保溫措施，而且術中低體溫應該預防重于治療。研究表明，患者圍手術期體溫過低很大程度上由于體溫從內部中樞到外周的再分配，而且體溫的大幅度下降多發生在手術的第1小時內［16］。而且術中或術后體溫再次分配引起的體溫過低是難以處理的，因為體表復溫需要一定的時間才能達到身體中樞區域。所以預熱是有效的預防圍手術期體溫過低的方法［10］。本研究中試驗組術前30 min通過采用充氣升溫毯、升高室溫等給予預熱，結果顯示試驗組較對照組體溫控制好，預熱是降低圍手術期低體溫不良反應發生率、減少失血量、縮短術后拔管時間的有效措施。

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