γ－干擾素釋放試驗（TB－IGRA）在結核性胸膜炎診斷中的應用

王 健，劉 欣

我國是全球22個結核病高負擔國家 （占全球結核病例的80%）之一，結核病發病類型多樣，幾乎全身各個組織臟器都能受到結核桿菌感染，在平時診療過程中，經常會遇到不典型肺外結核、肺結核，尤其是肺外結核常因病情隱匿或表現不典型，極易誤診漏診［1］，對感染結核桿菌的患者進行早期診斷和治療是改善其疾病預后的關鍵，也是目前發展中國家結核防治工作的重點。但目前的鑒別方法有限，實驗室診斷方法主要有細菌培養、結核抗體檢測、PPD試驗等。細菌學是診斷結核的金標準，但常規培養需要時間長，而且陽性率取決于采集標本中細菌的數量，不利于早期診斷與治療。血清中結核抗體檢測對肺結核和肺外結核的診斷都有一定價值［2］，但若患者免疫功能低下、結核抗體的滴度低、患者處于感染初期，抗體尚未產生等因素，血清結核抗體檢測同樣也存在假陽性和假陰性的問題［3］。PPD試驗在我國應用廣泛，但特異性不夠好，由于我國一直實施的卡介苗（BCG）作為常規接種疫苗，PPD的陽性或者弱陽性結果很可能是由BCG接種引起的，同時不能除外非結核分枝桿菌（NTM）感染。其次PPD試驗對潛伏性結核分枝桿菌感染的敏感性一般，而且對于免疫抑制者結果難以確定［4，5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年11月—2014年11月筆者所在醫院92例診斷結核性胸膜炎患者的臨床資料，其中男76例，女16例；年齡18～82歲。結核性胸膜炎患者的診斷均依據臨床表現、細菌學、影像學或1個月內抗結核藥物治療情況。

1.2 方法

1.2.1 結核抗體檢測 靜脈抽取肘靜脈血4 ml，采用免疫膠體金法，試劑盒來自上海奧普生物醫藥有限公司。

1.2.2 γ－干擾素釋放試驗 試劑盒來自北京萬泰生物藥業股份有限公司。按照說明書操作，抽取所有患者外周靜脈血液 4 ml，在 2 h內各分裝 1.0 ml到本底對照培養管（N）、測試培養管（T）及陰性對照培養管（P）三個培養管中，于37℃恒溫箱 （22±2）h培養，全血離心10 min，取上清血漿進行ELISA檢測。通過酶標儀檢測吸光度（A值），用校準品濃度值與A值擬合乘冪曲線，計算樣品中IFN－γ含量，設定測試培養管（T）含量值＝T，本底對照培養管（N）含量值＝N，陰性對照培養管（P）含量值＝P。結果N≤400實驗有意義，當T－N≥14，并且≥25%N，不管 P－N 為任何值，均為陽性；當 T－N≥14，但＜25%N，或＜14 時，此時 P－N≥20 均為陰性；若 T－N＜14，P－N＜20 或 T－N≥14，但＜25%N，且 P－N＜20 時，實驗結果為不確定。最后結果以陽性、陰性及不確定三種方式表達。

1.3 評價指標 以臨床最終診斷結果作為金標準，評價兩個試驗的靈敏度、特異度、假陽性率和假陰性率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

92例患者中共診斷出結核性胸膜炎67例，診斷率72.8%，非結核性胸膜炎25例占27.2%。兩種檢測在疾病診斷中的結果見表1。

表1 兩種檢測方法在疾病診斷中的結果（例）

TB－IGRA檢測的敏感性為84.8%，特異性為 88%，假陰性率為15.2%，假陽性率為12%，陽性預測值94.9%、陰性預測值68.8%。結核抗體的敏感性為64.4%，特異性為54.5%，假陰性率為 35.6%，假陽性率為 45.5%，陽性預測值 71.7%、陰性預測值46.2%。TB－IGRA檢測的靈敏度和特異度顯著高于結核抗體，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）；而假陰性率和假陽性率低于結核抗體，兩者差異也有統計學意義 （P＜0.05）。

3 討 論

γ－干擾素釋放試驗（TB－IGRA）是檢測結核疾病的一種新型免疫學方法，由酶聯免疫斑點試驗優化發展而來。其作用原理為當人體感染結核分枝桿菌后，能產生特異性T淋巴細胞，并存在于外周血中，外周血中的特異性T淋巴細胞再次接觸結核抗原后被激活，并分泌γ－干擾素。TB－IGRA用結核分枝桿菌特異抗原在體外刺激待檢者的全血，經過培養后，定量檢測血清中的γ－干擾素含量變化，即可判斷體內是否存在結核特異的T淋巴細胞，進而說明是否存在結核分枝桿菌感染。其檢測不受卡介苗及其他致病性非結核分枝桿菌的干擾，且操作簡單24 h即可得出結果。同時通過定量檢測上清中的γ－干擾素含量變化量可判斷患者病程進展和體內細菌數量：治療開始后，結核患者中IGRA的敏感性和反應強度均有明顯的下降趨勢，提示體內細菌數量同TB－IGRA反應呈正相關［6］，已有相關文獻報道［7，8］。 國外研究顯示 TBIGRA在活動性結核病例中敏感性達90%以上［9］，特異性達97～100%［9］， 本院收治的患者中 TB－IGRA 檢測的敏感性、特異性均較文獻偏低，考慮與收集的病例數偏少相關，同時有1例結果出現不確定，該患者被證實長期服用激素，免疫功能下降。TB－IGRA試驗也存在著一些缺點：比如試劑價格較昂貴，陽性結果僅提示患者存在結核感染，是否為活動性結核仍需要結合臨床癥狀、病史以及其他輔助檢查等進行綜合判斷；陰性結果也可能是假陰性，也得根據臨床資料綜合考慮；長期服用免疫抑制藥的患者或免疫功能低下的患者有可能出現不確定結果。因此，TB－IGRA檢測仍需進一步研究完善。總的來說，TB－IGRA靈敏度和特異度顯著高于結核抗體檢測，而假陰性率和假陽性率低于結核抗體檢測，其臨床應用價值明顯高于結核抗體檢測，值得臨床推廣應用。

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