Apollo支架在癥狀性大腦中動脈狹窄介入治療中的臨床應用

張云書，張 莉，高瑞利，石文煥，薛新琴

顱內大動脈和頸內動脈狹窄是缺血性腦卒中的常見原因，在我國高達33%的腦卒中是由顱內動脈病變引起的。癥狀性大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄是缺血性腦卒中高危人群，其預后較差。長期以來抗血小板、調脂等內科療法一直被認為是治療缺血性腦卒中有效的治療方法，但對嚴重顱內動脈狹窄，即使予以正規的藥物治療，腦梗死的發生率和病死率仍然很高。

顱內血管成形術是近30年來隨著介入技術的發展而興起的微創治療方法，引進微導管及微導絲技術后，技術的成功率得到了提高。操作中緩慢和輕柔地進行球囊擴張等，降低了嚴重并發癥。本文將筆者采用Apollo球囊擴張支架行大腦中動脈水平段（M1段）重度狹窄支架置入的35例總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選取2011年6月—2013年12月行介入治療的癥狀性大腦中動脈狹窄患者35例。男23例，女12例；年齡32～67歲，平均（48±18）歲。病變均位于大腦中動脈M1段。所有患者均檢測動脈粥樣硬化的危險因素，其中高血壓病23例、2型糖尿病18例、冠心病7例。其中，2例冠狀動脈支架術、高脂血癥22例、高同型半胱氨酸血癥18例、長期吸煙史18例。所有患者都經全腦血管造影（DSA）證實大腦中動脈M1段狹窄率≥70%，臨床和影像學資料分析證明，35例病變均為責任血管，24例表現為短暫性腦缺血發作（trangient ischemic ateack，TIA），11 例為缺血性卒中， 均為擇期手術。

1.2 支架成形術的適應證 ①有與大腦中動脈狹窄病變相關的反復發作的TIA或非致殘性缺血性卒中，內科藥物治療包括抗凝、抗血小板凝集、降脂治療等不能控制癥狀發作。②血管造影證實狹窄度≥70%，已出現頑固性缺血癥狀。③狹窄遠端血管正常，狹窄病變長度5～15 mm。④對于發生大腦中動脈供血區腦梗死的患者，須梗死發作4周后。⑤對≤45歲的癥狀性顱內動脈狹窄患者，若動脈粥樣硬化證據不足，應嚴格掌握適應證。⑥患者及家屬知情同意并簽知情同意書。

1.3 禁忌證 ①腦梗死后遺留有嚴重的神經功能障礙。②動脈狹窄已進展到慢性完全性閉塞。③狹窄段血管正常管徑＜2 mm。④狹窄段過度迂曲、成角，狹窄長度＞15 mm。⑤顱內動脈彌漫性狹窄。⑥先天性發育不良。⑦煙霧病、動脈炎等少數不明原因的病變。⑧腦梗死后2周內。⑨4周內曾發生心肌梗死。⑩有嚴重出血性疾病或嚴重全身系統性病變。

1.4 術前準備 ①術前6 h禁食不禁藥。②術前雙側腹股溝區備皮。③術前做碘過敏試驗。④術前口服抗血小板聚集藥物，氯吡格雷75 mg＋阿司匹林100 mg，3～5 d。⑤常規查血常規、肝腎功能、凝血功能、輸血前五項、心電圖等。⑥全部患者術前經頸部血管超聲、TCD評價，必要時可行CTA或MRA評價，并行全腦血管造影（DSA）全面評價顱內血管狀況，證實大腦中動脈重度狹窄，并行高分辨MRI檢查血管的斑塊情況。

1.5 狹窄血管測量方法 采用北美癥狀性頸動脈內膜切除協作研究組（NASCET）的標準： 狹窄率（%）＝（1－最狹窄動脈直徑/狹窄遠端正常動脈管徑）×100%。計算由數字減影血管造影機的機載軟件自動完成。

1.6 操作方法 給予氣管插管、全身麻醉及保留導尿后，常規雙側腹股溝及會陰部消毒、鋪巾，采用Seldinger技術穿刺股動脈，置入6 F動脈鞘，全身肝素化，先將6 F Envoy導引導管沿泥鰍導絲置于頸內動脈的頸段，在路圖下將微導絲小心通過狹窄段并使其頭端入大腦中動脈M3段以遠，以便使微導絲在狹窄段有較強的支撐力。在路圖下，沿微導絲將所選適合的Apollo球囊擴張支架小心通過狹窄段。用1/3劑量生理鹽水稀釋的造影劑緩慢將球囊緩慢加壓至6～8 atm以釋放支架，殘余狹窄率＜20%為技術成功。高度狹窄的患者，由于支架通過困難，可以用小球囊進行預擴張。高度狹窄的患者伴有側支循環欠佳者，在支架釋放前嚴格控制血壓，收縮壓為基礎血壓下降 20～30 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa），支架置入術后24 h維持該血壓，但若存在其他血管狹窄，應注意血壓不能過低，以免造成低灌注性梗死。術后不中和肝素，4 h拔除動脈鞘并加壓包扎。

1.7 并發癥及其處理 ①血管破裂。發生在球囊預擴張或支架置入過程中，根據情況采取補救措施，可以先用球囊封閉破裂處，并立即中和肝素，酌情給予外科修補，在無穿支動脈部位，可以嘗試帶膜支架。②血栓形成。在確定沒有顱內出血或出血傾向時，可以做動脈內溶栓。③釋放支架后穿支動脈閉塞。可以用擴容、升高血壓等方法治療，慎用動脈內溶栓。④再狹窄。評估后可以用球囊擴張或再次支架置入。⑤腦出血或蛛網膜下腔出血。酌情給予對癥處理。

1.8 術后用藥 術后每天口服雙聯抗血小板聚集藥物氯吡格雷75mg＋阿司匹林100mg，同時給予低分子肝素鈉4000U，1次/12 h，連用3 d，抗血小板聚集藥物氯吡格雷75 mg 3個月，阿司匹林100 mg長期口服。

1.9 臨床隨訪 35例患者均于1、3、6個月門診復查TCD。

2 結 果

本組35例患者均技術操作順利，3例由于狹窄較重，支架通過困難，先行球囊預擴，成功放置支架35枚。術后即刻造影顯示，全部患者狹窄部位基本恢復正常管徑及形態，殘余狹窄均≤20%。本組所有患者在手術過程中，支架到位均滿意，無支架閉塞、移位、動脈內膜撕裂及血栓栓塞等并發癥發生；選擇球囊擴張支架直徑為 2.5～3.5 mm，支架釋放后即刻造影顯示狹窄段充盈良好，大腦中動脈通暢，支架近端貼壁良好（圖1），所有患者術后3～5 d行TCD檢查，結果顯示血流速度恢復正常。與術前比較，術后即刻造影檢查其中12例患者血管恢復到正常管徑；10例狹窄程度減少≥90%；13例狹窄減少≥80%。

圖1 術前DSA示左側大腦中動脈重度狹窄，狹窄率90%

圖2 球擴支架位置

圖3 球擴支架Apollo 2.5 mm×8 mm 術后，大腦中動脈恢復正常管徑，穿支血管顯影良好。

術后30 d內患者出現并發癥2例，其中，腦梗死1例，血管痙攣1例。腦梗死患者均給予擴容、抗凝、抗血小板及康復治療，病情恢復良好，好轉出院。血管痙攣患者為術后第2天行顱腦多普勒檢查時出現，臨床癥狀沒有加重，加用尼膜同等對癥處理，術后第5天血流速度恢復正常后出院，出院后服用尼膜同片治療。

35例患者中無一例再發生與狹窄部位相關的TIA或卒中。26例患者在術后6個月行經顱超聲多普勒檢查，結果顯示血流速度正常，9例行血管造影，均顯示支架段開通良好。

3 討 論

癥狀性MCA狹窄是缺血性腦卒中高危人群，其預后較差。長期以來抗血小板、調脂等內科療法一直被認為是治療缺血性腦卒中有效的治療方法，但對嚴重顱內動脈狹窄，盡管采用藥物治療和外科手術等手段干預，目前仍不能降低腦卒中的發病率，1年隨訪動脈狹窄區卒中發生率為11%～12%，而＞70%的重度狹窄1年卒中率高達23%［1］。研究表明，血管內支架置入治療癥狀性大腦中動脈狹窄能夠有效改善腦的血液供應，減輕神經功能缺損癥狀［2］。

顱內血管由于血管壁較薄而脆弱，血管破裂的危險很大；顱內血管在蛛網膜下隙，缺乏周圍組織支撐，對壓力要求嚴格，不適當的壓力會導致動脈的攣縮或移位；大腦中動脈M1段發出豆紋動脈及許多細小穿支動脈，理論上球囊擴張過程中或支架置入后可可能會造成這些血管的閉塞從而導致腦梗死產生嚴重的后果，因此在大腦中動脈支架植入術中有很多關注點，包括支架型號的選擇、球囊的擴張技術、手術相關并發癥的預防、對M1段側支豆紋動脈的保護、長期臨床和血管造影隨訪等。

目前臨床上有兩種用于顱內動脈狹窄的支架系統，自膨式支架和球囊擴張支架，其中Boston公司設計生產的Wingspan自膨式支架系統，是專為顱內動脈狹窄設計的自膨式支架系統，與球擴支架相比，比較柔軟，易通過顱內迂曲的血管路徑到達病變部位，但是其需要先期的球囊擴張，然后撤出球囊，再行支架釋放，增加了操作步驟，對助手的要求嚴格，臨床使用Wingspan支架治療顱內動脈狹窄病變發現，支架置入后再狹窄發生率高，中期再狹窄率可能達到30%左右，尤其在前循環病變更為明顯［3，4］。

Apollo支架是上海微創公司研制出的一種新型的顱內專用球囊擴張型支架，具有質地相對較軟、容易通過迂曲的顱內血管，能夠很好地順應顱內血管的形態，減少對顱內血管的過度損傷和擠壓。

Apollo支架的金屬絲直徑約80 μm，金屬絲覆蓋的主要分支（直徑100～500 μm）開口導致閉塞的可能性較小。實驗研究表明，網格設計支架覆蓋分支血管截面積＜50%時，不影響其血流［5］，這在本組中得到證實。本組35例中未見支架覆蓋的較大豆紋動脈的閉塞，也無相關的臨床癥狀和體征，經過多角度投照測定，所選擇的支架大小均較滿意。

Apollo支架置入后是否會導致血管內的狹窄是普遍關注的問題，目前多認為是因為支架作為異物誘發血管內膜的過度增生，并且在血管內容易引起血小板的聚集形成血栓，通過抗血小板聚集的藥物治療可以有效防止血栓形成。本組全部患者均進行正規的抗血小板聚集藥物治療，術后無一例出現支架內狹窄及血栓形成，也無相關的臨床癥狀和體征。但Apollo支架置入后是否會導致血管內的狹窄還有待進一步的病例積累和長期隨訪觀察。

總之Apollo支架為一種新型的顱內專用球囊擴張型支架，是治療顱內大腦中動脈M1段狹窄的一種安全有效的方法，為顱內大腦中動脈狹窄的治療提供了新的選擇，目前的研究結果顯示了該支架有較好的短期療效，但其長期療效仍需更大量樣本病例及更長時間隨訪的數據。

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