“東方之星”輪沉沒事故對水上客運安全的警示

1 事故經過

隸屬重慶市萬州某航運公司的“東方之星”輪于2015年5月下旬從南京開往重慶，5月底離開中途港武漢開往荊州。船舶載客458人，其中，旅客411人（其中導游5人），船員47人。

6月1日深夜23時左右，湖北監(jiān)利長江中游水域出現(xiàn)小尺度強對流天氣。經過此水域的船舶紛紛擇地拋錨避風，“東方之星”輪卻仍高速航行。直至風力增強到7～8級，船長才決定掉頭擇地拋錨。船舶上層建筑高達4層，吃水小于2.5 m，初穩(wěn)心高度（GM）小。此時大風襲來，船長急于駛往錨地，采用大舵角轉向而使船舶傾覆沉沒。

2 導致事故的可能原因

2.1 大風時急轉船體操作不當

根據寶船網的船舶自動識別系統(tǒng)（AIS）定位，該船在出事前的21點20分至21點31分時，曾有一個掉頭的動作。船長可能未很好地掌握在大風浪、急徑流的惡劣天氣和水文環(huán)境下掉頭的安全操作要領，使船舶在大舵角急轉時產生的船舶離心力、大風對巨大的船舶上層建筑的推壓力和船舶與航道正橫時受到汛期徑流沖擊力三者疊加，致船舶傾覆力矩遠大于恢復力矩。這可能是本次事故的主要原因。

2.2 船長對長江中游水域天氣特點了解不足

船長對長江中游水域初夏小尺度惡劣天氣特點、風向和風力突變以及其相互關系了解不足，如何適時地在大風來臨前駛往其上風面擇地拋錨或掉頭心中無數。本航次411名旅客都集中在第2層以上客艙居住，最底層客艙絕大多數為空艙，導致船舶重心提高，GM下降。船長又要求對雙層底壓艙水艙壓滿水以提高GM值，在應對大風浪時對船舶動穩(wěn)性和本船GM偏小的局面未做到心中有數，最后導致船舶在掉頭中傾覆沉沒。

2.3 船長未牢牢樹立安全第一的原則

船長作為船舶安全第一責任人，未正確處理安全與運行的關系，未認真執(zhí)行內河客船船舶安全管理制度，在小尺度災害性天氣來臨之際，其他船舶紛紛擇地錨泊，而“東方之星”輪仍繼續(xù)高速航行趕赴目的港荊州港，也可能是事故原因之一。

2.4 船長未及時通過AIS掌握船舶信息

船長可能未通過AIS了解到上水和下水船舶在小尺度惡劣天氣來臨前風力仍較小時擇地錨位的警示信息，從而無法及時提醒船舶在大風來臨之前及時駛往錨地。

2.5 船舶運輸企業(yè)管理責任未落實

包括船舶應急部署在內的安全管理體系運行存在“兩張皮”現(xiàn)象，這可能也是事故發(fā)生的客觀原因。

2.6 “東方之星”輪被指改造后不利逃生

盡管“東方之星”輪運營21年未發(fā)生重大事故，但回溯其建造、改造環(huán)節(jié)，仍存在造改船資質存疑、忽視安全性等一系列問題。相關人員透露，該船變更結構，加長船體，導致重心偏高，增加了傾覆危險。同時，改造后開向外側船舷的艙門封閉，不利于逃生。

3 事故搜救方案

3.1 水下搜救

200多名潛水員組成3個班次，采取分層、分次的方法逐一對船體進行搜尋，不留任何死角。由于水下環(huán)境復雜多變，搜救人員對已經搜索過的船體房間等部位系上紅繩留作標記。

3.2 沿岸搜尋遇險人員

采取“游艇+人員+直升機”的方式進行搜尋，范圍至事發(fā)地下游220 km處的武漢新灘。

3.3 現(xiàn)場水上救援

3.3.1 吊起船體，在船底打孔施救

在船體切割救援方面，救援人員在船體上劃定3處切割區(qū)域，在經過仔細測量和探測后，對船體切割多個孔洞，持水槍向長江中排水；同時，利用氣焊在船體底部切割出1 m2左右的長方形探孔，進行最后的生命探測。在打撈沉船時，將船吊起一部分，防止船體下滑；在通道比較集中的部位打孔，實施救援；打孔位置劃定在空氣艙、污水井、手控艙等區(qū)域。

3.3.2 整體打撈，扶正船體

按照國際慣例和專業(yè)的做法，在再無人員生還可能的情況下，可以實施沉船扶正和起浮作業(yè)。各方專家經過充分研究論證認為，盡快對“東方之星”輪進行整體扶正起浮，對所有艙室進行全方位排查，有助于全面搜尋失蹤人員、最大限度保護逝者尊嚴。

3.4 艙內搜救

從“東方之星”輪扶正并整體打撈出水開始，救援任務已經由以水下搜救為主，轉為船體扶正和艙內搜救同步展開。

4 事故教訓

目前，我國客滾船舶在安全管理方面還存在不少薄弱環(huán)節(jié)，仍有很多需要提高和改進的地方。對于長江航運安全來說，需重點吸取教訓，落實相關工作。

（1）清理滯后的法規(guī)、規(guī)范。針對性地開展“立、改、廢”研究，提出船舶改裝、應急通道、船舶初穩(wěn)心和動穩(wěn)性等有關船舶航行安全和人命安全等方面的改進措施，提高相應的安全標準。

（2）近年來，乘坐游船旅游成為時尚，但游船行業(yè)為了爭奪游客，競相降價，降低成本，甚至對船舶的保養(yǎng)欠妥，使得安全隱患叢生。船員素質有待加強，部分船員甚至不知道如何穿救生衣，在乘客上船之后也未告知乘客安全注意事項和進行必要的救生、棄船演習；船員應急、應變能力不強。這其中所折射出的問題令人深思。

（3）摸底排查在長江經營航運的企業(yè)安全管理制度和安全管理能力所存在的問題。針對查出問題的企業(yè)，提出限期整改措施，并跟蹤考核，提高其安全管理能力。

（4）嚴格執(zhí)行交通運輸部對老舊客滾船及不符合現(xiàn)行船檢規(guī)范的客滾船退出市場的準則。

（5）政府有關部門應限制重大改建船舶投入客滾船市場。對現(xiàn)有已改建的客滾船應按規(guī)范嚴格船檢，做到船舶真正適航，不留隱患。

（6）進一步明確安全責任主體，尤其是經營長江客船，沿海客滾船，遠洋、近洋郵輪等責任主體。應特別注意經營與船舶管理、船員管理相分離的企業(yè)，提高此類企業(yè)負責人的安全責任意識，使加強安全管理作為第一管理責任；完善企業(yè)安全管理措施，落實企業(yè)對船員的培訓教育工作，增強企業(yè)安全管理體系運行效果；加強船岸應急演練，嚴格執(zhí)行車輛、集裝箱綁扎，危險品安全運輸，駕駛臺監(jiān)控及操作規(guī)程。

（7）長江航道監(jiān)管有待改善。面對突發(fā)事件，航道管理機構應當對沿線氣候、極端天氣、航道水流變化信息進行檢測，建立數據平臺，整合后發(fā)布信息，船長和管理人員需進行跟蹤、對接，并進行風險評估。

（8）長江航運管理局應組織長江航行船舶船員（尤其是客船船員）培訓，提高小尺度惡劣天氣安全航行和錨泊技藝，全面落實交通運輸部的有關規(guī)定，加強口岸安全檢查。

（9）對長江船員適任能力作一次全面排查和分類，建立能者上、不適者下的嚴格考核機制，杜絕持假證、借證上崗。

（10）從目前掌握的情況看，“東方之星”輪未配備遇險自動報警系統(tǒng)。該裝置可在事發(fā)瞬間自動向全球衛(wèi)星發(fā)出求救信號，全球衛(wèi)星立即向全球各國海事求救單位發(fā)布遇難信號，相應救助單位將在第一時間獲得信息。

5 建 議

（1）本次搜救工作組織是成功的，亦是有效的。如果救援拖船到現(xiàn)場，可及時頂推已傾覆船到淺灘，如有可能最好在兩舷系上救撈浮筒，避免船舶繼續(xù)下沉，也能在保證潛水員安全作業(yè)的同時，及時根據船長、輪機長的指導，了解船舶艙室、走廊分布。在船底選址及時開口后，根據船舶總體布置圖，下救生員進艙施救，在開口附近設置強風扇對艙內通風輸氧，爭分奪秒搶救艙室內位于空氣穴的幸存旅客和船員。

（2）事實上，國際豪華游船都有一套完整的安全措施標準，以及訓練有素的船長和船員隊伍，但我國游船不僅未有一套安全規(guī)范，即使一些簡單的規(guī)則也無法認真執(zhí)行，甚至在乘客上船后絕少安排相關預演。因此，一遇到突發(fā)性災難，船長和船員往往手足無措。

每次事故都是一記警鐘，要引以為戒，面對船體建造或改造不合格、缺乏安全管理體系、船員整體素質不高、乘客安全培訓不到位、應急搜救保障不足等重大問題，港口檢查部門應拒絕簽發(fā)“開航證明”，以強化水上安全管理，提高我國內河航運安全標準。

（3）各級政府部門應加大安全宣傳教育，使船舶所有人和船長作為船舶安全第一責任人，做到安全航行。加大宣傳自救攻略，使其深入人心，做到遇險時能及時、科學、有效地自救。

（4）水上交通運輸管理部門、海事機構和安全監(jiān)管部門應進一步落實安全監(jiān)督管理責任，加強客船在開航前的檢查，對船舶嚴格把關，將安全隱患消滅在萌芽之中。

（5）認真制訂和完善各類應急預案，提高應急保障能力。相關部門應認真落實惡劣天氣預警工作，密切關注天氣、水位、流速的變化，及時向企業(yè)和船長發(fā)布水上交通安全預警信息，及時采取停航、限航等措施。

（6）嚴格要求船舶開航前或開航后對旅客進行救生和消防教育。認真講解和演練救生衣穿戴、逃生路線識別、救生艇登船方法等，并記錄好航海日志，以便港口當局抽查。必要時要求船舶進行消防、救生、棄船演練，指出缺陷，限時整改。

（7）建議要求內河船舶必須安裝衛(wèi)星示位標和遇險自動報警裝置。

（8）充分發(fā)揮中央氣象臺和沿江鄰省氣象臺的作用，有效利用沿江各省航運氣象預報信息，尤其是夏天的雷雨大風等惡劣天氣、春天江淮氣旋、秋冬寒潮大風、風暴潮、強徑流（洪水）等預報信息。

（9）航運企業(yè)應強化安全培訓，明確工作責任，實行職、責、權的統(tǒng)一，時刻繃緊安全神經，提升自身的管理能力和應急處置能力。

（10）提高內河船舶高級船員（船長、大副、輪機長、大管輪）在特殊情況下的船舶操作和分析當地惡劣天氣對船舶影響的能力，加強船長、大副對初穩(wěn)心和動穩(wěn)性的認識；對船舶積載、綁扎、旅客安全工作指導和應急預案的制訂；加強如何及時發(fā)現(xiàn)、排查船舶機艙各種設備故障的訓練和實際操作，進一步提高船員應變能力。

（作者系中遠集團原副總裁，中國海事仲裁委員會、仲裁員專家組成員，上海科協(xié)咨詢中心專家）