十二指腸損傷的臨床診斷和治療

樂金堂

（湖北省大悟縣東新衛(wèi)生院，湖北 大悟 432800）

十二指腸損傷的臨床診斷和治療

樂金堂

（湖北省大悟縣東新衛(wèi)生院，湖北 大悟 432800）

目的 觀察臨床十二指腸的診斷與治療方式，總結改善十二指腸損傷的治療方式。方法 隨機選取我院20例十二指腸患者，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 本組患者使用不同的手術方式，臨床治愈率為90%。結論 十二指腸損傷臨床治愈率和早期診斷與治療手術方式選擇有密切關聯(lián)，對不同患者使用不同的診斷與治療方式，能夠有效提升診斷準確率與臨床治療有效率。

十二指腸損傷；診斷；治療

臨床極少出現十二指腸損傷，十二指腸損傷出現率在所有腹腔臟器損傷中占比3%～5%，但是因為十二指腸特殊化的解剖特點，常常合并存在其他嚴重類型的臟器損傷，臨床診斷較為困難，常常出現誤診漏診的情況，因此臨床診斷需要慎重對待。十二指腸損傷的術后康復，很大程度上受制于早期臨床診斷與治療[1]。

1　資料與方法

1.1一般資料：本次20例患者中，男性患者比女性患者多2例，年齡最大44歲，最小7歲，平均年齡（31.5±2.1）歲。本次入選患者，損傷原因分別為車禍傷、刀刺傷、擠壓傷、墜落傷等，從發(fā)病至入院時間在0.5 h～3 d。

1.2診斷情況：臨床十二指腸損傷最主要的特點為連續(xù)性腹痛、腹脹、嘔吐、嘔吐物中有血性液體等，除此之外，季肋部壓痛和與肌緊張也是臨床典型癥狀。部分患者甚至會出現休克癥狀。本組的20例患者全部存在明顯的外傷史、腹痛以及腹脹史。使用胸腹部X線檢查發(fā)現隔下游離氣體影，CT檢查顯示游離氣體和右腎前間隙液體之間凝聚，有以上臨床表現的5例在手術前即被診斷為十二指腸損傷，15例在剖腹探查術中發(fā)現十二指腸損傷。手術過程中20例患者全部確診，無一漏診。見表1。

表1　十二指腸損傷嚴重程度分級與部位分布

1.3治療方法：十二指腸損傷治療方式，具體選擇需要以手術過程中表現的十二指腸損傷位置、損傷范圍、損傷程度與患者的身體情況等進行具體選擇。本組20例十二指腸損傷患者，12例腸壁缺損較小的患者使用單純十二指腸縫合修補術，3例十二指腸缺損長度小于1/2周徑的患者進行空腸Roux-y形吻合術，對3例受傷時間在10 h內且十二指腸腸壁缺損較大、裂口邊緣組織損傷較嚴重的患者使用空腸修補術，2例合并胰腺損傷情況惡劣者使用十二指腸憩室化手術。所有患者在手術過程中全部放入腹腔引流管，手術之后用胃管放入十二指腸引流進行減壓操作，同時對合并腹內臟器損傷患者開展針對性的處理操作。

2　結 果

本組20例患者，18例患者手術后恢復情況較好，部分患者手術治療后出現并發(fā)癥，使用保守治療后患者的臨床并發(fā)癥有所改善或者消失。本組2例十二指腸損傷嚴重且合并存有胰腺損傷患者，手術后死亡。本組治療的臨床治愈率為90%。見表2。

表2　臨床治療結果

3　討 論

3.1早期診斷：十二指腸所處位置較深，其和膽道、胃、胰腺等腹腔臟器之間的聯(lián)系十分緊密，因為十二指腸血供應主要來源于胃十二指腸動脈和終端血管，臨床十二指腸損傷之后常常合并有其他形式的臟器損傷，手術治療操作難度較大，手術后愈合速度慢，且存在多種并發(fā)癥，臨床病死率極高[2]。如何更好的提升十二指腸損傷臨床早期診斷的準確率，經過本次研究與對比多種文獻資料總結，在患者身體條件許可的情況下，需要盡量的對患者的手上情況有詳細了解，之后對患者進行全面整體的身體檢查與輔助性檢查，特別是CT檢查的重要性更不容忽視，聯(lián)合多種診斷方式對十二指腸早期診斷的重要性價值明顯。

3.2病史和體格檢查：絕大多數十二指腸損傷患者，都曾經遭受過上腹部撞擊、擠壓或者存有高空墜落傷害的病史。入院臨床診斷，醫(yī)護人員需要對患者有無受傷史仔細詢問，例如身體有無受到激烈撞擊、撞擊物的具體情況、受傷后的情況等，雖然十二指腸損傷臨床缺乏特異性，但是如果出現以下癥狀，就有極高的概率被判定為十二指腸損傷：①存在明顯的腹膜炎癥狀，同時病癥有加重化趨勢；②腹腔穿刺穿出膽汁性液體者；③腹痛合并腰疼，且疼痛感以放射性范圍朝肩背與會陰部擴散。

3.3輔助性檢查的意義：對患者進行血常規(guī)、血淀粉酶等各種常規(guī)檢查的敏感性與特異性通常不高，臨床只具有參考性價值。如果單位條件允許，需要對患者做全面整體檢查，使用腹部X線、CT檢查和B超檢查等等都對十二指腸損傷的早期診斷有積極性作用，特別是CT檢查對十二指腸損傷的早期診斷現實意義突出，因為其存在較高的密度的分辨力，可以很好的將病變程度與清晰度顯示，是十二指腸損傷診斷的主要影像學方式，臨床主要表現為：十二指腸腸壁明顯增厚或者斷裂，損傷后腸壁強化影淡化或消失[3]。

3.4手術方法選擇：手術方法的選擇正確與否直接決定了十二指腸臨床治療效果，手術方式的選擇過程中需要依據患者的損傷位置、損傷程度、入院時間、腹腔內污染程度、是否存在合并臟器損傷和患者自身情況、醫(yī)院醫(yī)療條件等決定[4]。

臨床對十二指腸損傷治療的手術方式選擇，通常使用較多的有四種手術方式。如果患者十二指腸第1、4部有較小破裂傷癥狀，受傷之后時間不超過10 h，破口不超過1/3周的患者，可以使用單純縫合修補術進行治療操作[5]。十二指腸第2、3部分出現大部斷裂或者橫斷傷、撕裂者，需要現將損傷腸段切除之后再使用段段吻合；如果張力太大，難以順利吻合，可現將遠端關閉，用近端和空腸進行端側吻合術；如果斷端血發(fā)生循環(huán)不暢情況，可現將遠端關閉，把十二指腸和空腸做Roux-Y做吻合操作。十二指腸損傷情況嚴重，腸壁出現較大缺損情況或者裂口邊緣傷害嚴重者，可以對其使用十二指腸空腸Roux-Y吻合術或者十二指腸憩室化手術[6]。十二指腸空腸Roux-Y吻合術現如今依舊是修補十二指腸最為便捷可靠的其中一項方法，但是因為這項方法操作較為復雜，對人體造成創(chuàng)傷性巨大，因此如今使用較多的臨床治療手術方式是Cogbill改良憩室化簡化手術[7]。

在本次研究中，12例十二指腸腸壁缺損較小的患者使用單純十二指腸縫合修補術，得到較好治療效果，可是如果早期診斷發(fā)現患者有嚴重的腹腔內污染情況，則盡量不要選擇此項手術方式，以防止因為十二指腸漏而造成患者死亡情況[8]。另外本次研究中對3例十二指腸缺損長度較小的患者使用空腸Roux-Y形吻合術，此方式選擇使用的主要目的是為了轉流十二指腸液、胰液與膽汁等，以實現小腸腔減壓的目的，以防止發(fā)生十二指腸腸漏的情況[9]。對3例十二指腸腸壁缺損程度惡劣患者使用空腸補片修補術，此項操作方式復雜性強，臨床廣泛應用效果較差。另2例合并胰腺損傷較為嚴重，對其使用十二指腸憩室化手術，此項手術方式手術時間長，對患者的耐受性要求高，此2例患者手術后死亡。其余18例患者手術后恢復效果較好，部分患者手術后出現并發(fā)癥，但經過保守治療后，癥狀得到了相應改善甚至消失，本組臨床治愈率為90%，臨床治愈率較高。

綜上所述，十二在市場損傷治療的有效性與否，不但和早期診斷有密切關聯(lián)，同時也不可忽視手術方式的選擇。臨床治療手術方式的選擇，需要依照患者的具體病情而使用不同的診斷方式，合適的診斷方式能夠提升診斷準確率，降低誤診漏診概率的出現，準確診斷后配合有效可靠的治療方式，能夠實現提升臨床治療有效率、降低病死率的效果。雖然當今臨床十二指腸損傷術后并發(fā)癥和病死率依然較高，但是只要早期診斷準確與治療方式合適，是能夠有效降低患者術后并發(fā)癥與病死率的發(fā)生率的[10]。

[1] 廖一鳴,關磐石.閉合性十二指腸損傷的早期診斷和治療[J].醫(yī)學理論與實踐,2012,25(9):1059-1061.

[2] 馮廣恒.十二指腸損傷的診斷和治療[J].中國醫(yī)藥科學,2012,2 (9):168+170.

[3] 石瑩.多發(fā)傷合并十二指腸損傷14例診斷和治療體會[J].胃腸病學和肝病學雜志,2012,21(11):1057-1059.

[4] 阿不都外力?吾守爾,卡哈爾江?阿不都外力,盧喜,等.十二指腸損傷的診斷和治療[J].新疆醫(yī)科大學學報,2011,34(4):390-392.

[5] 陳方慧,陳輝兵,周悅婷,等.多發(fā)傷合并十二指腸損傷22例診治分析[J].中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版),2011,4(1):43-46.

[6] 汪熊鐵,胡鄧迪,朱越鋒.閉合性十二指腸損傷的診斷和治療[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2011,9(4):422-424.

[7] 鄭樹峰.閉合性十二指腸損傷的治療體會(附7例分析)[J].臨床醫(yī)藥實踐,2011,20(11):871-872.

[8] 于吉人,李甫強,傅佩芬,等.鈍性腹部創(chuàng)傷致十二指腸損傷的早期診斷和治療[A].浙江省醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會.浙江省醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會成立大會暨2009年浙江省創(chuàng)傷學術年會論文匯編[C].浙江省醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會,2009.

[9] 萬凱明,劉小孫,俞繼渭,等.鈍性腹部創(chuàng)傷致十二指腸損傷的早期診斷和治療[A].浙江省醫(yī)學會外科學分會.2009年浙江省外科學學術年會論文匯編[C].浙江省醫(yī)學會外科學分會,2009.

[10] 朱長舉,姚國華,王萬鵬,等.十二指腸損傷的早期診斷及治療[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014,34(7):77-78.

R656.6+4

B

1671-8194（2015）30-0149-02