風濕性心臟病合并左心房血栓患者的臨床治療分析

楊小平

（浙江省嘉興市秀洲區新塍醫院內科，浙江 嘉興 314015）

風濕性心臟病合并左心房血栓患者的臨床治療分析

楊小平

（浙江省嘉興市秀洲區新塍醫院內科，浙江 嘉興 314015）

目的 探討風濕性心臟病合并左心房血栓患者的治療方法及臨床效果。方法 選擇該院自2008年1月至2012年10月收治的風濕性心臟病合并左心房血栓患者76例，隨機分為A、B兩組各38例，兩組患者均實施心力衰竭治療，同時應用阿司匹林、華法林、低分子肝素進行治療，A組患者在此基礎上聯合應用氯吡格雷進行治療，對比并分析兩組患者治療后左心房血栓消退情況，治療前后兩組患者的凝血指標和血小板聚集率，觀察并記錄兩組患者服藥期間不良反應的發生情況及1年后病情復發情況。結果 A組患者接受治療后左心房血栓消失率（60.5%）顯著優于B組患者（47.4%），A組患者治療期間不良反應發生率（15.8%）高于B組患者（13.2%），差異不顯著，P＞0.05，兩組患者1年后病情復發率（2.6%）相同且都較低。兩組患者PT、PA指標治療前后組內比較差異不顯著，P＞0.05，治療后組間對比差異不顯著，P＞0.05，無統計學意義。兩組患者APTT、PAR指標治療前后組內比較差異顯著，P＜0.05，具有統計學意義，A組患者PAR治療后指標顯著低于B組患者，P＜0.05，具有統計學意義。結論 氯吡格雷、阿司匹林、華法林、低分子肝素聯合治療風濕心臟病合并左心房血栓療效確切，安全可靠。

風濕性心臟病；左心房血栓；臨床分析；氯吡格雷

風濕性心臟病是一種常見的疾病，由于風濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的血流動力學障礙和心房顫動，左心房血流淤滯，左心房功能也隨之發生了改變，極易形成左心房血栓，左心房血栓的發生率為9%～17%［1-2］。由于對風濕性心臟病合并左心房血栓患者左心房血栓的診療直接影響到患者的預后，為了更好的對該病進行抗凝消栓治療，該研究采用聯合用藥的方法對患者進行治療取到了較好的臨床效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇該院自2008年1月至2012年10月收治的風濕性心臟病合并左心房血栓患者76例，76例患者均確診為風濕性心臟病并經食管超聲心動圖（TEE）和（或）心臟超聲心動圖檢查合并左心房血栓。隨機分為A、B兩組，每組各38例，其中A組38例，男21例，女17例，平均年齡（43.8±14.2）歲，平均病程（3.7±3.3）年，血栓發生情況組成：13例風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者未做手術，10例人工機械瓣置換手術后，10例二尖瓣置換術（MVR）手術后4年，5例MVR手術后1周。其中B組38例，男20例，女18例，平均年齡（42.9± 14.7）歲，平均病程（3.7±3.6）年，血栓發生情況組成：14例風濕性心臟斌合并二尖瓣狹窄患者未做手術，11例人工機械般置換手術后，9例二尖瓣置換術（MVR）手術后4年，4例MVR手術后1周。兩組患者的男女比例、平均年齡、平均病程、病情等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法： 兩組患者均實施心力衰竭治療，給予血管緊張轉化酶抑制劑、利尿劑等基礎治療，快速心房纖顫患者應用地高辛控制心室率，同時口服阿司匹林，治療首日300 mg口服，治療3 d后改為100 mg口服，每日一次，華法林3 mg，每晚口服，低分子肝素0.4 mL，進行皮下注射。在此基礎上，A組患者每日服用氯吡格雷進行治療，首次服藥劑量150 mg，每日一次，次日劑量調整為75 mg，每日一次。其中華法林的應用劑量應有個體化差異，定時為患者檢測凝血指標，使用國際標準化比值（INR），首次用藥3 mg，每日一次，連續服藥3 d后對INR進行復查，及時調整華法林劑量，服藥3 d后再次進行復查，通過調整華法林的使用劑量直至INR維持在2～3，服藥期間每周保持2～3次復查。兩組患者的治療1個月為1個療程，連續接受治療6個療程。服藥過程中，在第1、3、6個月時積極對患者進行隨訪復查，復查內容主要包括：經食管超聲心動圖（TEE）和（或）心臟超聲心動圖及INR值觀察左心房血栓消失情況、患者的相關凝血指標變化，觀察并記錄患者出現牙齦、黏膜、皮膚、消化道、顱內出血或瘀斑，消化不良、皮疹等不良反應的出現。

1.3觀察指標：觀察兩組患者治療后血栓消退情況，不良反應的發生情況主要觀察兩組患者在接受治療中的消化道出血、消化不良（惡心、嘔吐、腹瀉等）、牙齦出血、皮疹、顱內出血、皮膚黏膜出血的發生情況。1年后患者的病情復發情況。凝血指標主要觀察部分凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PA）、活化部分凝血酶時間（APTT），血小板聚集率（PAR）。其中PT、PA、APTT用凝固法測定，PAR用而磷酸腺苷作為誘導劑，比濁法測定。

1.4統計學方法：采用SPSS10.0軟件對研究數據進行分析，組間進行χ2檢驗、t檢驗，以P＜0.05為具有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者治療后血栓消退情況對比：A組38例患者接受治療后血栓消失23例（60.5%），血栓縮小10例（26.3%），血栓縮小不明顯5例（13.2%）；B組患者接受治療后血栓消失18例（47.4%），血栓縮小12例（31.6%），血栓縮小不明顯8例（21.0%）。A組患者接受治療后血栓消失率顯著高于B組患者，P＜0.05，具有統計學意義。見表1。

表1　兩組患者治療后血栓消退情況對比表 ［N=38，n（%）］

2.2兩組患者服藥期間不良反應發生情況及1年后復發情況對比：兩組患者1年后病情復發各發生1例，復發率同為2.6%。A組患者服藥期間出現消化道出血1例、消化不良2例、牙齦出血1例、皮疹1例、顱內出血0例、皮膚黏膜出血1例，總計發生6例，發生率為15.8%；B組患者服藥期間出現消化道出血1例、消化不良1例、牙齦出血1例、皮疹1例、顱內出血0例、皮膚黏膜出血1例，總計發生5例，發生率為13.2%。A組患者不良反應發生率高于B組患者，但差異不顯著，P＞0.05，不具有統計學意義。見表2。

表2　兩組患者不良反應發生情況對比表　　　　　（N=38，例）

表3　兩組患者治療前后凝血指標及血小板聚集率對比表

2.3兩組患者治療前后凝血指標及血小板聚集情況比較：兩組患者PT、PA指標治療前后組內比較差異不顯著，P＞0.05，治療后組件對比差異不顯著，P＞0.05，無統計學意義。兩組患者APTT、PAR指標治療前后組內比較差異顯著，P＜0.05，具有統計學意義，A組患者PAR治療后指標顯著低于B組患者，P＜0.05，具有統計學意義。見表3。

3　討　論

左心房血栓多見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄導致左房擴大引起，風濕性心臟病二尖瓣膜患者在疾病發展過程中發生癥狀栓塞的概率很高，經研究發現，左心房自發性回聲現象的出現，抗凝血酶Ⅲ活性降低，NO分泌減少，血清溶血磷脂酸水平升高等都是風濕性心臟病患者左心房血栓形成的高危因素。風濕性心臟病二尖瓣狹窄作為一種臨床常見獲得性心臟疾病，同時左心房血栓又是該病的一種常見并發癥，血栓脫落后極易會引發患者全身動脈栓塞的危險，也是使患者致死、致殘的主要原因，抗凝治療對該病顯得尤為重要，應引起廣大醫護工作人員的重視［3-8］。該研究通過聯合用藥對風濕性心臟病合并左心房血栓積極進行抗凝、抗血小板治療，取得了良好的效果。

該研究對風濕性心臟病合并左心房血栓患者的治療除實施心力衰竭治療外，同時應用阿司匹林、華法林、低分子肝素聯合應用氯吡格雷進行治療，取得了較好的效果。

華法林作為一種新型的抗凝藥物，目前已經被廣大的醫護工作者作為口服抗凝血藥在臨床使用，同時該藥經循證醫學研究已經成為當今抗凝的首選藥物，多種疾病的抗凝治療。最近很多學者及醫護工作者報道了華法林的溶栓作用，但是該藥在臨床應用于溶栓治療起效較慢，常常需要在3～6個月溶解率最高。華法林是香豆素類藥物，可以通過多種途徑，包括抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及作用于抗凝蛋白位點等抑制多種凝血過程達到延長凝血時間的目的［9-11］。臨床應用華法林時應定期檢測INR，華法林的使用劑量應堅持INR指標維持在2～3，并每周檢測2～3次INR指標。低分子肝素較普通肝素與血漿蛋白和內皮細胞結合率低，同時低分子肝素血漿半衰期長達3.3～5.0 h，較普通肝素半衰期時間大為提高，從而可以更好的預測抗凝效應。并且低分子肝素能有效降低肝素誘導的血小板減少癥，從而控制臨床出血并發癥。阿司匹林是一種歷史悠久的解熱腫痛藥、抗風濕藥物，同時還是一種廣泛應用于臨床的抗血小板聚集藥物。該藥通過使血小板激活劑血栓素A2合成所必須的環氧化酶失活，從而抑制血小板激活素A2誘導的血小板糖蛋白受體生成減少，達到抗血小板聚集的作用，但是血小板聚集過程還可以通過其他途徑發生導致血栓。氯吡格雷是一種高效的抗血小板藥物，該藥作用機制不用于阿司匹林，主要通過不可逆的選擇性地與血小板表面腺苷酸環化酶耦聯的二磷酸腺苷受體結合，有效阻斷纖維蛋白原和血小板結合，阻止血小板聚集。氯吡格雷通過選擇性地阻斷血小板表面的ADP受體，達到抗血小板聚集的目的，阿司匹林通過不可逆地抑制血小板環氧化酶活性抑制血小板聚集，兩種藥物作用機制不同，A組患者采用聯合用藥治療方法，氯吡格雷與阿司匹林同時應用具有協同抗血小板聚集的作用［12-14］。

該研究通過采用氯吡格雷、阿司匹林、華法林、低分子肝素聯合治療風濕心臟病合并左心房血栓，接受治療后風濕性心臟病合并左心房血栓患者血栓消退情況、凝血指標和血小板聚集率都得到良好改善，且用藥期間不良反應發生率較低，無嚴重不良反應發生。該種治療方法對風濕性心臟病合并左心房血栓患者是一種療效確切，并且安全可靠的療法。

［1］王凱，孔祥榮，李林，等.風濕性心臟病左心房血栓脫落造成冠狀動脈栓塞1例［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（2）:1215-1216.

［2］宋來春，王春，姜德哲，等.風濕性心臟病二尖瓣狹窄合并左心房血栓形成80例診治分析［J］.臨床誤診誤治，2011，24（3）:20-21.

［3］鄧軍華.風濕性心臟病二尖瓣狹窄合并左心房血栓形成的診治分析［J］.求醫問藥，2012，10（11）:787.

［4］Bukowska A，Rocken C，Erxleben M，et al.Atrial expression of endothelial nitric oxide synthase in patients with and without atrial fibrillation ［J］.Cardiovasc Pathol，2010，19（1）:51-60.

［5］馮增斌，王振潮，王愛輝.風濕性心臟病合并房顫及房內血栓患者一氧化氮合酶表達的研究［J］.山東醫藥，2011，51（1）:100-101.

［6］黃兆同，武澗松，朵振順.風濕性心臟病左心房血栓患者血漿溶血磷脂酸水平升高及其臨床意義［J］.臨床薈萃，2010，25（16）: 1434-1435.

［7］劉樹紅，高順元，朱愛武.華法林與阿司匹林對低危非瓣膜心房顫動患者抗栓療效比較［J］.吉林醫學，2012，33（8）:321-322.

［8］劉彥君，溫瑜鵬.風濕性心瓣膜病左房血栓15例超聲診斷分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10（9）:2211-2212.

［9］幕旭琴.影響華法林療效的原因分析及護理［J］.中國實用醫學，2012，7（9）:216-217.

［10］陳靖剛，舒勤.高齡老年人心房顫動臨床分析［J］.河北醫藥，2010，32（19）:2687-2688.

［11］伊西春.華法林與阿司匹林用于老年陣發性房顫患者抗凝治療的臨床對比研究［J］.中國醫藥指南，2013，11（13）:409-410.

［12］吳榮輝.氯吡格雷聯合阿司匹林與單用阿司匹林治療急性心肌梗死的臨床療效比較［J］.中國實用醫藥，2010，5（26）:10-12.

［13］胡君茹，姜華，劉效栓.阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療的研究進展［J］.中國藥房，2013，24（8）:750-753.

［14］王桂榮，程艷杰，尹麗萍，等.氯吡格雷聯合阿司匹林腸溶片和低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛61例臨床觀察［J］.臨床合理用藥，2009，2（18）:9-10.

R541.2

B

1671-8194（2015）17-0146-02