高齡下肢骨科手術(shù)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉對(duì)血液指標(biāo)及相關(guān)時(shí)間指標(biāo)的影響

劉鑫偉

（太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009）

高齡下肢骨科手術(shù)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉對(duì)血液指標(biāo)及相關(guān)時(shí)間指標(biāo)的影響

劉鑫偉

（太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009）

目的 分析高齡下肢骨科手術(shù)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉對(duì)血液指標(biāo)及相關(guān)時(shí)間指標(biāo)影響。方法 回顧性分析2013年10月至2014年10月78例于本院行下肢骨科手術(shù)高齡患者臨床資料，按不同麻醉方式分兩組，每組39例。單純靜脈全麻者設(shè)對(duì)照組，外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉者設(shè)研究組，對(duì)比不同麻醉效果。結(jié)果 兩組T1HR、DBP、SBP等指標(biāo)較T0均降低，對(duì)照組T2、T3HR高于研究組，T3、T4HR、DBP、SBP及T4時(shí)DBP、SBP均高于研究組，對(duì)比差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；研究組拔管、自主呼吸恢復(fù)及完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.01），且研究組麻醉并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 高齡下肢骨科手術(shù)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉可維持較穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者蘇醒并減少并發(fā)癥。

高齡；下肢骨科手術(shù)；外周神經(jīng)阻滯；靜脈快通道麻醉

隨著人口老齡化，高齡下肢骨科手術(shù)者日益增加，此類(lèi)患者多存在合并多種基礎(chǔ)性疾病情況，因此如何保障該類(lèi)患者安全度過(guò)圍術(shù)期，成為麻醉醫(yī)師亟待解決問(wèn)題［1-2］。本研究回顧性分析78例患者臨床資料，旨在探討不同麻醉方案的效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2013年10月至2014年10月78例于本院行下肢骨科手術(shù)高齡患者臨床資料，均屬于美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；均合并糖尿病、冠心病與高血壓等疾病；知情本研究并簽署知情同意書(shū)；排除嚴(yán)重臟器功能障礙者［3-4］。按不同麻醉方式分兩組，每組39例。對(duì)照組男女比例21∶18，年齡71～88歲，平均（78.60±9.27）歲，體質(zhì)量41～69 kg，平均（56.82±7.93）kg；研究組男女比例25∶

14，年齡74～86歲，平均（78.09±9.63）歲，體質(zhì)量42～68 kg，平均（57.21±7.80）kg；兩組基本資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2方法：研究組以0.02 mg/kg、0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼及1～1.5 mg/kg丙泊酚行誘導(dǎo)氣管插管，成功后取側(cè)臥位，以穿刺針連接周?chē)窠?jīng)刺激儀行坐骨+腰叢神經(jīng)阻滯，于穿刺點(diǎn)行局麻，穿刺針刺進(jìn)皮膚后進(jìn)行神經(jīng)刺激儀電流調(diào)整，當(dāng)電流為0.2～0.3 mA仍可引發(fā)坐骨神經(jīng)與腰叢阻滯時(shí)，提示接近神經(jīng)，回抽無(wú)血后再推注局麻藥，35 mL 0.75%羅哌卡因+20 mL 2.5%氯普魯卡因+15 mL 0.9%氯化鈉形成70 mL混合局麻液，30 mL注入坐骨神經(jīng)，40 mL注入腰叢；以微泵注0.05～0.8 μg/（kg·min）瑞芬太尼，60～100 μg/（kg·min）丙泊酚行全麻維持；肌肉層縫合時(shí)停止微泵，待自主呼吸恢復(fù)、潮氣量＞350 mL時(shí)讓患者睜眼，抬頭＞4 s后行氣管拔除。對(duì)照組全麻誘導(dǎo)同研究組，以微泵注0.05～2 μg/（kg·min）瑞芬太尼，60～120 μg/（kg·min）丙泊酚行全麻維持，間斷加入順苯磺酸阿曲庫(kù)胺，后續(xù)處理同研究組。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、術(shù)中（T3）及拔管時(shí)（T4）心率（HR）、舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP）變化；拔管、自主呼吸恢復(fù)及完全清醒時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥［5-6］。

表1　兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)［（），n=39］

表1　兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)［（），n=39］

注：與對(duì)照組同時(shí)間段同一指標(biāo)對(duì)比，&P＜0.01

組別　指標(biāo)　T0　T1　T2　T3　T4對(duì)照組　HR（次/分）　77.80±9.63　67.51±7.95　89.75±9.17　78.65±10.82　88.43±10.84 SBP（mm Hg）　153.70±13.58　128.51±10.63　160.31±19.70　144.89±15.92　166.37±18.63 DBP（mm Hg）　90.63±13.29　76.30±11.29　99.57±14.36　92.35±13.18　110.80±8.57研究組　HR（次/分）　76.91±8.57　68.03±7.82　81.79±8.56&　67.63±7.85&　80.57±9.60&SBP（mm Hg）　152.40±13.60　123.50±10.27　144.80±14.75&　124.30±13.25&　132.71±15.64&DBP（mm Hg）　90.78±12.89　74.51±11.54　93.75±12.08　72.09±12.03&　80.70±10.13&

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：研究數(shù)據(jù)以SPSS20.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組各時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)：兩組T1HR、DBP、SBP等指標(biāo)較T0均降低，且對(duì)照組T2、T3HR高于研究組，T3、T4HR、DBP、SBP及T4時(shí)DBP、SBP均高于研究組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)：研究組拔管、自主呼吸恢復(fù)及完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2　兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)［（），min］

表2　兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)［（），min］

注：與對(duì)照組比較，&P＜0.01

組別　例數(shù)　拔管時(shí)間　自主呼吸恢復(fù)時(shí)間　完全清醒時(shí)間對(duì)照組　39　26.30±4.85　16.95±3.57　35.79±5.31研究組　39　9.17±4.68&　7.18±3.25&　16.84±5.70&

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥：對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例躁動(dòng)，2例譫妄，3例蘇醒并拔管后需要口咽通氣道，總并發(fā)癥17.95%；研究組未出現(xiàn)并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討　論

高齡患者機(jī)體免疫力、代償能力及系統(tǒng)循環(huán)較差，全身各臟器功能亦存在不同程度衰退，且合并高血壓、冠心病及高血糖等基礎(chǔ)性疾病，均在一定程度上導(dǎo)致高齡患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大波動(dòng)，再加上麻醉、手術(shù)刺激，可引發(fā)患者嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)，從而影響手術(shù)安全性與患者健康［7-8］。傳統(tǒng)臨床多采用單純靜脈全麻進(jìn)行高齡患者手術(shù)麻醉，該麻醉方案能夠抑制下丘腦對(duì)大腦皮層投射及大腦皮層邊緣的系統(tǒng)，可在一定程度上保障患者術(shù)中鎮(zhèn)靜；但其難以阻斷手術(shù)傷害性的刺激傳導(dǎo)至交感神經(jīng)的低級(jí)中樞，可造成交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)相關(guān)系統(tǒng)的興奮并增加兒茶酚胺的分泌，由此導(dǎo)致麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)的較大變化［9-10］。這在本次研究中也得到證實(shí)，研究結(jié)果顯示，行單純靜脈全麻組患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、DBP、SBP）在不同時(shí)間段的變動(dòng)幅度較大，表明單純靜脈全麻存在誘發(fā)患者心血管不良反應(yīng)的較大風(fēng)險(xiǎn)。

研究結(jié)果顯示較對(duì)照組，行外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉的研究組各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較平穩(wěn)。原因可能與聯(lián)合麻醉的協(xié)同藥效及劑量較小相關(guān)［11］。外周神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)人體生理無(wú)明顯干預(yù)，操作簡(jiǎn)便、適用范圍廣且禁忌證少，尤為適用于高齡患者；同時(shí)其局麻中所應(yīng)用的羅哌卡因具有時(shí)效長(zhǎng)、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，在神經(jīng)阻滯維持中起到關(guān)鍵作用［12］。并且該項(xiàng)操作以神經(jīng)刺激儀的電流刺激進(jìn)行阻滯定位指導(dǎo)，對(duì)提升阻滯定位的準(zhǔn)確性與阻滯效果均具重要意義，可為患者提供良好鎮(zhèn)痛效果［13-14］。此外，靜脈快速通道麻醉以丙泊酚及瑞芬太尼為主，兩種藥物均半衰期較短，兩藥聯(lián)用可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［15-16］。因此，高齡下肢骨科手術(shù)患者行聯(lián)合麻醉更為理想。

為進(jìn)一步驗(yàn)證聯(lián)合麻醉的有效性，本次還對(duì)兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示研究組各項(xiàng)時(shí)間（拔管、自主呼吸恢復(fù)及完全清醒時(shí)間）均短于對(duì)照組，表明聯(lián)合麻醉可促使患者及早清醒拔管，提升麻醉安全性［17-18］。考察麻醉安全性還需對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行探討，本研究得出對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例躁動(dòng)，2例譫妄，3例蘇醒并拔管后需要口咽通氣道，總并發(fā)癥17.95%，研究組無(wú)并發(fā)癥。外周神經(jīng)阻滯有利于清醒后躁動(dòng)及肺功能的改善，對(duì)減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥具積極意義，從而考慮解釋研究組并發(fā)癥少于對(duì)照組的可能原因［19-20］。受樣本量與研究時(shí)間限制，本次未能就兩組術(shù)后早期功能鍛煉情況進(jìn)行分析，還待臨床予以進(jìn)一步探索。綜上所述，外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術(shù)具良好應(yīng)用價(jià)值，其可在維持較穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。

［1］徐卉芳.高齡患者下肢手術(shù)行外周神經(jīng)阻滯的效果［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（10）:1092-1094.

［2］Ronald DM.米勒麻醉學(xué)［M］.美國(guó):北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005: 1705-1708.

［3］Morgan GE，Maged SM，岳云（譯），等.摩根麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:711-713.

［4］Jang JH.The effects of an electronic medical record on the completeness of documentation in the anesthesia record［J］. International J Med Informat，2013，82（8）:75-77.

［5］Elizarov AY.Mass-spectrometric monitoring of the stress reaction during anesthesia［J］.Technical physics，2013，58（10）:731-735.

［6］Spick C.MR arthrography of the shoulder: Do we need local anesthesia［J］.Eur J Radiol，2014，83（6）: 631-633.

［7］徐澄.骨科麻醉學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:181-182.

［8］于素麗.外周神經(jīng)阻滯在老年骨科下肢手術(shù)的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（3）:85-86.

［9］陸曉剛.靜脈快速通道麻醉在骨關(guān)節(jié)脫位復(fù)位中的應(yīng)用效果［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，11（1）:43-45.

［10］卡納爾.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（中文版）［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:2270-2273.

［11］譚冠先.疼痛診療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:156-157.

［12］王志波.超高齡患者下肢骨科手術(shù)麻醉方法的選擇與比較［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，18（3）:162-164.

［13］賀雅琳.外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（6）:935-937.

［14］陳啟明.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:105-113.

［15］顧麗莉.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于超高齡患者髖部手術(shù)的臨床觀(guān)察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（11）:1107-1109.

［16］劉俊杰.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:319-320.

［17］王銘.外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉用于高齡下肢骨科手術(shù)中的臨床效果［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2015，23（1）:92-93.

［18］翁劍武.骨科手術(shù)患者采用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的麻醉效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（25）:169-170.

［19］朱明達(dá).老年靜脈快速通道麻醉進(jìn)展［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2014， 35（4）:352-354.

［20］李蕊.羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖部及下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（1）:72-73.

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1671-8194（2015）17-0121-02