小兒脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系術后膀胱功能的臨床研究

蘆 山　呂 強　馮書彬　董留建　程子嵌　齊 林

（鄭州市兒童醫院神經外科，河南 鄭州 450053）

小兒脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系術后膀胱功能的臨床研究

蘆 山呂 強馮書彬董留建程子嵌齊 林

（鄭州市兒童醫院神經外科，河南 鄭州 450053）

目的 通過評估脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系患兒手術前后的膀胱功能，探討脊髓栓系對膀胱功能的影響，從而為臨床治療提供參考。方法 收集2003年～2007年鄭州市兒童醫院收治153例患兒的臨床資料，其中男62例，女91例。通過手術前后癥狀、體征的改善情況以及輔助檢查，對手術前后大小便功能改善情況、手術前后尿動力學參數等進行分析比較。結果 ①術前57例小便功能障礙患兒術后3年33例得到改善；②術前發現單側腎臟集合系統分離的5例患兒中，有2例于術后3個月復查即見腎臟集合系統分離改善，術后半年及1～3年隨訪，腎臟集合系統分離明顯改善；③術后殘余尿量（PVR）和漏尿點壓（DLPP）顯著低于術前，膀胱順應性（BC）和最大膀胱壓測定容量（MCC）顯著高于術前，二者之間的差異有統計學意義（P＜0.05）；最大尿道閉合壓（MCP）和功能性尿道長度（SFL）在術前和術后之間的差異無統計學意義（P＞0.05）；④神經源性膀胱28例患兒，術后1年隨訪共有20例患兒膀胱功能得到明顯改善。結論 脊髓病變的嚴重程度，手術是否完全得到松解以及早期手術，術后長期功能鍛煉都是影響預后的重要因素，早期手術治療對預后起較為重要的影響。

兒童；脊髓脊膜膨出；脊髓栓系綜合征；外科手術

小兒先天性脊柱裂脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系的基本病理改變為脊椎、硬脊膜和脊髓的發育異常，如脊髓圓錐失去正常形態，增粗、脂肪變、異位終止或呈緊張狀態，并向椎管背側移位。馬尾神經與脊髓終絲變短，神經根逆向或橫向走行，且常伴發其他異常，如脊髓縱裂，病變節段椎管擴大，中央管寬大、畸形，脊髓空洞等［1］。本文通過評估脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系患兒手術前后的膀胱功能，旨在探討脊髓栓系對膀胱功能的影響，從而為臨床治療提供參考和依據，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集2003年～2007年鄭州兒童醫院收治脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系患兒資料153例，其中男62例，女91例，年齡2 d～7歲。年齡＜3個月41例，3～11個月62例，11個月～1歲35例，2～3歲10例，4～5歲3例，6～7歲2例。隨訪時間1～3年。153例患兒中，術前尿潴留23例，尿失禁34例，術前發現腎臟集合系統分離5例，腎盂及輸尿管輕度擴張3例，術前明確診斷為神經源性膀胱患兒28例，其中包括神經源性逼尿肌過度活躍8例，逼尿肌括約肌協同失調10例，逼尿肌無收縮7例，膀胱順應性下降2例，排尿期逼尿肌無收縮1例。

1.2方法。術前尿動力學檢查：按照世界小兒尿控協會推薦（ICS）標準方法測定患兒殘余尿量（PVR），記錄最大膀胱壓測定容量（MCC）、逼尿肌漏尿點壓（DLPP）、存在神經源性逼尿肌過度活躍（NDOA）、逼尿肌括約肌協同失調（DSD），膀胱順應性（BC），記錄最大尿道閉合壓（MCP）和功能性尿道長度（SFL）。

1.3手術效果評價：手術前后大小便功能改善情況，分別通過癥狀、體征和輔助檢查（包括彩超、和尿動力學檢查）進行評估。

1.4統計學方法：采用SPSS13.0統計軟件進行分析，兩組資料的相關參數進行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結　果

2.1手術前及術后3年患兒大小便功能改善比較：術前57例小便功能障礙患兒術后3年33例得到改善，具體見表1。

表1　手術前及術后3年患兒大小便功能改善比較

2.2手術前后腎盂及輸尿管輕度擴張和腎臟集合系統分離改善情況：①泌尿系統超聲改變：對于術前泌尿系統彩超發現腎盂及輸尿管輕度擴張的3例患兒，術后均予以間斷清潔導尿的培訓，以消除膀胱殘尿，進而消除膀胱輸尿管反流。經5年隨訪，2例堅持間斷清潔導尿的患兒，未發現腎盂輸尿管擴張進一步加重，1例未堅持間斷清潔導尿的患兒，膀胱殘余尿量增多，反復合并泌尿系統感染。②術前發現單側腎臟集合系統分離的5例患兒中，有2例于術后3個月復查即見腎臟集合系統分離改善，術后半年及1～3年隨訪，腎臟集合系統分離明顯改善，具體見表2。

表2　5例患兒手術前后腎臟集合系統分離改善情況（mm）

2.3手術前后尿動力學參數比較：尿動力學檢查結果：術后殘余尿量（PVR）和漏尿點壓（DLPP）顯著低于術前，膀胱順應性（BC）和最大膀胱壓測定容量（MCC）顯著高于術前，二者之間的差異有統計學意義（P＜0.05）；最大尿道閉合壓（MCP）和功能性尿道長度（SFL）在術前和術后之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。術前1周與術后1年隨訪尿動力學參數比較具體見表3。

表3　手術前后尿動力學參數比較

2.4膀胱功能改善：對術前尿動力明確診斷為神經源性膀胱28例患兒，術后1年隨訪，8例膀胱功能好轉；術后2年隨訪，11例膀胱功能改善；術后3年隨訪，共有20例患兒膀胱功能得到明顯改善。

3　討　論

膀胱排尿中樞位于骶髓2、3、4節段，排尿反射由2、3、4骶神經完成，骶髓2、3、4節段及其神經根的椎管內節段的發生病變，使排尿中樞損傷［2］。膀胱功能障礙的臨床表現包括遺尿、尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留，通過對膀胱功能的測定可分為痙攣性小膀胱和低張性大膀胱兩類，前者系上運動神經元損害的表現，常同時合并有壓力性尿失禁、尿頻、尿急、便秘和痙攣步態；后者系下運動神經元損害的表現，常同時合并有低流性尿失禁、殘余尿量增多、大便失禁等［3］。隨著膀胱功能障礙的加重，將進一步發展為輸尿管擴張積水并發腎功不全等神經源性膀胱。本研究發現半數以上的患兒膀胱功能較術前有改善，生活治療得到了提高，術后由于膀胱功能的恢復，腎盂擴展得到了緩解，對腎臟的損害得到了控制。

小兒先天性脊柱裂合并脊髓脊膜膨出一經確診，提倡早期治療，手術修補并松解椎管內脊髓和神經根的栓系及粘連，是唯一的治療手段，且越早越好［4］。研究表明，對于沒有早期治療的先天性脊柱裂脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系的患兒，90%在以后的生長發育過程中，出現不可逆的神經功能損害［5］。對于脊髓脂肪瘤合并圓錐低位者，宜在無癥狀時手術［6］。患兒括約肌控制中樞發展為不可逆損傷比四肢感覺和運動束的損失出現更早，很多脊髓脊膜膨出并脊髓栓系的嬰兒在初查時神經功能完整，只有30%尿動力學出現異常表現。栓系松解手術的效果也是令人滿意的，因此，我們推薦早期手術治療，預防或緩解泌尿系統癥狀的出現。

［1］馬云富，張洪濤，尹凱，等.脊柱裂、脊髓脊膜膨出術后脊髓再栓系的診治體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（15）:74-75.

［2］雷冬梅，楚天驕，王玉萍，等.脊髓栓系綜合征200例臨床病理分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（10）:83-84.

［3］常保東，王繼成，張力，等.膀胱功能訓練對神經源性膀胱排尿障礙的療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（19）:83-84.

［4］王忠誠.神經外科手術學［M］.北京:科技出版社，2005:594-596.

［5］林琳，張永輝，昝向陽，等.顯微外科治療脊髓栓系綜合征21例診治分析［J］.新疆醫科大學學報，2009，32（10）:1472-1473.

［6］王一品，謝斌.脊髓栓系綜合征的診斷及外科治療［J］.遼寧醫學院學報，2008，29（6）:567-568.

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1671-8194（2015）17-0101-02