某縣人民醫(yī)院普外科Ⅰ類切口疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的前后比較

徐建軍

（重慶市巫山縣人民醫(yī)院，重慶 404700）

某縣人民醫(yī)院普外科Ⅰ類切口疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的前后比較

徐建軍

（重慶市巫山縣人民醫(yī)院，重慶 404700）

目的 通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，加強(qiáng)抗菌藥物整治，評價(jià)Ⅰ類切口手術(shù)及圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性。方法 對巫山縣人民醫(yī)院普外科2012年7月至12月和2013年7月至12月Ⅰ類切口疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行分析比較。結(jié)果 經(jīng)過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，抗菌藥物使用率逐年降低，抗菌藥物費(fèi)用逐年下降，圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性得到改善。結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)明顯提高巫山縣人民醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)及圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物水平，抗菌藥物整治初見成效。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；圍手術(shù)期；預(yù)防使用；抗菌藥物

抗菌藥物的問世使許多感染性疾病得到了快速、高效、精準(zhǔn)的醫(yī)治，但近些年由于抗菌藥物品種的劇增，各類抗菌藥物衍生物、新劑型的不斷涌現(xiàn)，各生產(chǎn)廠商新藥的魚龍混雜和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度使用甚至濫用抗菌藥物，使得抗菌藥物不良反應(yīng)不斷增多、患者醫(yī)療費(fèi)用的增加和多種藥源性疾病的發(fā)生，合理地使用抗菌藥物引起了國家的重視和社會(huì)的關(guān)注?？咕幬镌谕饪祁I(lǐng)域中應(yīng)用得極為廣泛，使術(shù)后感染率大大降低，但預(yù)防使用不當(dāng)可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和藥源性疾病的增多。為規(guī)范外科手術(shù)預(yù)防用藥，保證用藥安全，對巫山縣人民醫(yī)院普外科Ⅰ類切口疝氣修補(bǔ)術(shù)預(yù)防用藥情況進(jìn)行抽查分析比較，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：抽取巫山縣人民醫(yī)院普外科2012年7月至12月疝修補(bǔ)術(shù)出院患者病歷178例和2013年7月至12月疝修補(bǔ)術(shù)出院患者病歷192例，全部為Ⅰ類切口甲級愈合，患者年齡5～75歲。

1.2調(diào)查方法：采用回顧性橫斷面調(diào)查方式，將巫山縣人民醫(yī)院普外科2012年7月至12月和2013年7月至12月疝修補(bǔ)術(shù)出院患者病歷的基本信息逐項(xiàng)錄入計(jì)算機(jī)。對每份病歷抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行評價(jià)，針對評價(jià)結(jié)果，找出Ⅰ類切口手術(shù)及圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在的主要問題［1］，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治，不斷地實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

1.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施：巫山縣人民醫(yī)院結(jié)合本院實(shí)際情況，參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］，制定了抗菌藥物合理使用手冊及《巫山縣人民醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用藥指南》下發(fā)各臨床科室，要求各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)。臨床藥師每月定期培訓(xùn)合理用藥相關(guān)知識(shí)，并在醫(yī)院OA網(wǎng)及《藥訊》刊登宣傳。質(zhì)控科、藥劑科定期對臨床科室及醫(yī)師進(jìn)行考核，對考核結(jié)果進(jìn)行雙向反饋，同時(shí)對出現(xiàn)不合理用藥情況科室及責(zé)任人予以相應(yīng)處罰。

1.4抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》疝修補(bǔ)術(shù)為清潔手術(shù)，一般不需預(yù)防使用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥［3］：①手術(shù)時(shí)間長、范圍大導(dǎo)致污染機(jī)會(huì)增加；②需補(bǔ)片植入手術(shù)；③存在感染高危因素者，如年齡超過70歲、惡性腫瘤、糖尿病、艾滋病等免疫功能缺陷或低下的患者。預(yù)防用藥推薦第一代頭孢菌素，選藥不應(yīng)高于第二代頭孢菌素，且不推薦使用喹諾酮類或氨基苷類。應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h（或麻醉開始時(shí)）給藥?？偟念A(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料數(shù)據(jù)使用方差分析及計(jì)量資料數(shù)據(jù)使用方差分析、卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS18統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。P＜0.05具有差異，P＜0.01具有顯著性差性，當(dāng)P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1抗菌藥物使用率、平均用藥天數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用、預(yù)防用藥合理例數(shù)及比值等指標(biāo)，見表1。

2.2不合理用藥原因分析，見表2。

表2　不合理用藥原因分布情況

2.3預(yù)防使用抗菌藥物比較，見表3。

表3　預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥頻次前五名藥品及構(gòu)成比

3　討　論

此次研究發(fā)現(xiàn)，巫山縣人民醫(yī)院預(yù)防用藥不合理原因主要表現(xiàn)在：①用法用量不合理（單次劑量偏大和用藥頻次不適宜），部分醫(yī)師把時(shí)間依賴性抗菌藥物一日劑量一次給予，每日僅給藥一次，是不合理的，這些時(shí)間依賴性抗菌藥物半衰期短，抗菌后效應(yīng)短，需每天給藥2～4次給藥才能達(dá)到抗菌目的。因?yàn)闀r(shí)間依賴性抗菌藥物抗菌的成敗與單次給藥劑量關(guān)系不大（只要達(dá)到最低殺菌濃度），而與維持殺菌濃度的時(shí)間長短關(guān)系很大。②術(shù)前0.5～2 h（或麻醉開始時(shí)）未預(yù)防給藥，在手術(shù)期間要保持較高的血藥濃度，能抑制或殺滅手術(shù)過程中帶入的病原菌，使細(xì)菌不能在手術(shù)切口及人體內(nèi)定植。2012年術(shù)前未使用抗菌藥物的占60%以上，術(shù)前用藥超過0.5～2 h占36%，，錯(cuò)過了合適給藥時(shí)機(jī)，直接影響預(yù)防用藥效果。③術(shù)后給藥療程長，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物推薦規(guī)范化，短療程使用，Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)控制在24 h內(nèi)，個(gè)別情況可適當(dāng)延遲，但最長不應(yīng)超過48 h，切口48 h后繼續(xù)使用抗菌藥物非但無臨床效果，而且增加了細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。2012年平均用藥天數(shù)2.87 d，術(shù)后用藥最長達(dá)6 d之久。④無用藥指征比例高，普外科疝修補(bǔ)術(shù)屬于Ⅰ類切口手術(shù)，局部無損傷、無感染，也不會(huì)通過呼吸道、消化道和泌尿生殖道等受到感染，大部分手術(shù)不需預(yù)防用藥，在特殊情況下需預(yù)防用藥，2012年無用藥指征89例，占不合理用藥的55.97%。⑤藥物選擇不合理，疝修補(bǔ)術(shù)主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，必須選用療效肯定、安全及價(jià)格相對低廉的抗菌藥物品種，預(yù)防用藥首選第一代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺類過敏可選克林霉素，部分情況可選第二代頭孢菌素。2012年主要是以限制級廣譜半合成青霉素類和第三代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，第一代頭孢菌素使用率僅為11.32%，這嚴(yán)重違反了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

4　結(jié)　論

巫山縣人民醫(yī)院實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治，通過培訓(xùn)、宣傳、教育、督查及臨床藥學(xué)室每月開展一次抗菌藥物專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評，點(diǎn)評結(jié)果通過OA將下發(fā)各臨床科室，科主任組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，對存在的問題認(rèn)真總結(jié)分析，并制定持續(xù)整改措施上報(bào)藥劑科和質(zhì)控科。醫(yī)院根據(jù)臨床藥學(xué)室醫(yī)囑點(diǎn)評存在的問題和醫(yī)療質(zhì)量工作組不定期抽查的情況制定了一系列獎(jiǎng)懲辦法。2012年Ⅰ類切口疝氣修補(bǔ)術(shù)抗菌藥使用率也高達(dá)89.32%，平均用藥天數(shù)2.87 d，抗菌藥物平均費(fèi)用314.53元，預(yù)防用藥合理率8.98%。在進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一系列措施實(shí)施后，抗菌藥使用率（34.89%）明顯降低，平均用藥時(shí)間0.74 d（縮短2.13 d），抗菌藥物費(fèi)用65.72元（下降248.81元），預(yù)防用藥合理率64.18%直線上升。雖然實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)取得了明顯的效果，但還存在諸多問題需繼續(xù)改進(jìn)，用法用量不合理、術(shù)后用藥時(shí)間過長和術(shù)前給藥時(shí)間過早仍然是非常嚴(yán)峻的問題。經(jīng)過1年多的持續(xù)整改，巫山縣人民醫(yī)院Ⅰ類切口疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性逐漸提高，標(biāo)志著圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物整治初見成效。

［1］王亞霞，劉亞新，魏琴，等.圍手術(shù)期抗菌藥物使用持續(xù)性干預(yù)效果分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（11）:1607-1609.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.2009.

［3］李文艷，顧智淳，姚佳晨.841例圍手術(shù)期住院患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析［J］.中國藥房，2008，19（35）:2740.

R978.1；R6

B

1671-8194（2015）17-0086-02