護理文書書寫缺陷與對策

張雅萍　梁先紅　李娜

【摘要】目的 提高護理文書書寫質量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病歷130份，對其質量進行檢查，對存在的不足之處進行歸納整理，分析原因，提出并制訂整改措施。結果 護理文書書寫缺陷較前明顯較少，質量得到提高。結論 建立健全機制，加強環節控制，進行針對性的培訓，對減少護理文書書寫中的缺陷起到非常重要的作用，有利于護理質量的提高。

【關鍵詞】護理文書 缺陷 對策

【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0664-01

隨著社會的不斷進步，人們法律意識的增強，醫院功能由單一向多元拓展，對護理文書提出了更多、更高的要求。護理文書不僅是醫療活動中護理人員觀察病情、護理患者、執行醫囑不可缺少的文字記錄，更是客觀反映患者疾病經治療后轉歸的動態記錄，是病歷的重要組成部分。它不僅是衡量護理質量水平的標準，更是醫療事故處理的重要依據，在《侵權責任法》實施后，一旦發生醫療糾紛和事故，患者有權要求復印相關護理記錄資料，護理文書就是舉證倒置的重要材料，因此，保持護理文書書寫客觀、真實、準確、及時、完整就尤顯重要。

1 資料與方法

1.1臨床資料

自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病歷130份，平均每月21.7份，其中一級護理8份，手術病歷108份。

1.2方法

通過對病歷的首次護理記錄單、醫囑單、護理記錄單、體溫單、手術護理記錄單等護理文書的檢查，對存在的隱患、問題、缺陷進行了歸納整理，認真分析原因，提出并制訂了整改措施。

2 隱患問題及缺陷

2.1醫護記錄不一致，如首次護理記錄單或重癥護理記錄單與病程記錄的入院時間、生命體征、患者主訴或藥物過敏史等存在一項或多項不一致。

2.2護理記錄有漏項、涂改、劃痕、潦草、代簽名等現象。

2.3記錄不及時[1]，有些護士習慣于完成當班任務后，才補記護理文書且沒有認真核對醫囑下達時間，造成執行時間、書寫時間與醫囑下達時間不相符，違背執行醫囑的原則，尤其是臨時醫囑和首次護理記錄單常常出現這樣的錯誤。

2.4記錄不詳細、過于簡單，手術病人只記錄了術前準備而無具體術前準備內容；術后病人只記錄了一般情況，如各種管道通暢而引流液的色、質、量記錄不清或不全面；有出現病情變化后的處理，沒用用藥后的病情觀察及癥狀改善情況。只注重口頭宣教而忽略了護理記錄。

2.5內容不連貫，個別護士只注重記錄本班內的病情變化，不注重前面的內容，造成不能及時的反映出病人的動態病情變化。

2.6護理記錄過于口語化，醫學術語使用不準確，灌腸后未標識或標識錯誤；高熱患者物理或藥物降溫后未注明體溫變化情況，標識藥物敏感試驗結果筆色錯誤。

3 原因分析

3.1與醫護溝通有關，醫護雙方在收集患者資料過程中因信息來源的誤差，事后又未及時進行溝通造成記錄不一致。

3.2與護士知識缺乏有關，大多護士基礎學歷較低，平時又不注重知識的積累，只掌握有限的專業理論和技能，專業知識更新較慢，醫學基礎知識掌握不牢固，造成書寫護理記錄連貫性較差，過于口語化。

3.3與護士工作量有關，責任護士管的床位較多，工作量較大，忙于操作，無暇詢問病史，注重數量要求，不求質量高低，使護理記錄的書寫處于被動應付狀態；護士在臨床上又承擔多種角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲憊，使得護理工作做了，護理文書卻沒有及時記錄甚至沒有記錄。

3.4與護士長的管理有關，在責任護士的安排上有輪轉現象，對責任護士的能力評估不準確，指導不夠?？剖易o理病歷的考核獎勵機制不夠健全，不同程度地影響了護理病歷的質量。

3.5與法律意識有關，大多護士著重于忙于臨床護理技能性工作，對護理文書的書寫缺乏根本性的認識，一方面源于法律法規知識的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。

4 整改措施

針對工作中護理文書存在的隱患問題及缺陷，科室從以下幾個方面加強護理文書的管理，從而有效減少了護理文書書寫中的不足，提高科室護理病歷書寫質量。

4.1加強法律知識教育?？剖医M織護士認真學習《中華人民共和國護士管理辦法》及《護士條例》等相關的法律、法規，規范護士執業行為。護理部圍繞《醫療事故處理條例》和病歷書寫規范的有關要求，組織全院護理人員分期分批認真學習，聘請律師，結合醫療訴訟案例，進行專題法制教育，對醫療事故案例進行分析，重點講解醫療護理文書在醫療糾紛中的法律作用，使護士充分認識到即使護士按規定實施了各項護理措施，但如果沒有詳細的護理記錄，一旦發生醫療糾紛，就拿不出確鑿的證據為自己辯解，使護士能夠從思想上重視，充分認識到護理文書書寫質量的重要性。

4.2加大督察和指導力度。醫院逐步完善護理文書質量監控體系，針對護理文書制定專項檢查考核評分標準，每月對護理文件書寫進行交叉檢查，對整體護理的落實及護理文書書寫質量進行管理。病區設立由護士長、責任護士組成的指控小組，責任護士每天檢查夜班護士的書寫質量，護士長每天檢查急危重患者的護理記錄，對每份出院病歷進行把關，對存在的共性問題在晨會或業務學習中討論、規范并指導正確書寫，對個別存在的問題及時向當事護士反饋，將不安全因素消滅在萌芽中。同時，按照護士能力分工，實行績效考核制度，工作質量、多少、性質、崗位的不同等與獎金分配掛鉤，提高護士工作的積極性。

4.3與醫生多交流、勤溝通。護士在執行醫囑不明白或在收集病人資料發現醫護記錄不一致時，應找醫生予以核實。護理記錄應是在臨床觀察到的客觀存在的病情以及護士所做的治療與護理，維持最新狀態反映病情變化，并且及時通知醫生。在搶救患者、診治處置患者的過程中[1]，醫護更應該及時溝通，嚴格執行核對、查對制度，避免發生不必要的醫療糾紛。

4.4加強業務技能學習。科室針對年輕護士多，臨床經驗少的情況，開展分層次的業務培訓和學習，組織全科護士認真學習《病歷書寫基本規范》，利用晨晚間交班進行提問鞏固學習效果；鼓勵護士積極參加護理部組織的業務培訓、知識講座與考核，把考試成績記錄在護士個人技術檔案上，作為年終獎勵和晉級的依據。

4.5完善人員配置。護理部合理進行人力資源的調配，保證了臨床護理人員比例適當。實行彈性排班制，工作量大時段增加人員，提高管理效能幫助護士解決實際問題，使護士身心健康得到保障，從而可以全身心的投入到護理工作中去。

5 討論

護理文書書寫是臨床護理工作的重要組成部分，其質量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責任心、而且也反映了護理管理的整體水平。因此，在護理管理中必須充分重視護理文書的書寫質量。加強護理文書的環節控制，發現問題及時反饋整改，發揮臨床路徑管理的優勢作用，用科學化、標準化的管理模式，對護理文書書寫質量進行質控。自實施新舉措以來，通過醫院和科室的共同努力，護理文書在記錄的客觀性，書寫內容的完整性，時間的準確性，病情觀察的動態性，護護書寫的連貫性，醫護書寫的一致性，專業術語的規范性等方面存在的不同差距和缺陷得到較好的改善，護理文書書寫質量得到顯著提高。

參考文獻

[1]李陽.逢金明等，新病歷書寫規范與護理病案書寫[J].國際護理學雜志，2011，5（30）：756