兒童慢性腎功能衰竭的透析治療

時紅娟　于海娜

【摘要】目的：探討兒童慢性腎功能衰竭患者的透析治療。方法：對20例兒童慢性腎功能衰竭患者透析治療方法資料進行分析。結果：所有慢性腎衰竭患兒行透析治療均獲得成功，未出現嚴重并發癥。結論：兒童正處于生長發育的重要階段，透析方式的選擇至關重要。根據患兒年齡、體重、家庭經濟能力、醫院設備及技術多種因素選取適合的透析方式。

【關鍵詞】兒童；慢性腎功能衰竭；透析治療

【中圖分類號】R692.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0615-01

慢性腎功能衰竭簡稱慢性腎衰，由于腎單位受到破壞而減少，致使腎臟排泄調節功能和內分泌代謝功能嚴重受損而造成水與電解質、酸堿平衡紊亂出現一系列癥狀、體征和并發癥。小兒慢性腎衰的原因與第1次檢出腎衰時的小兒年齡密切相關[1]。早期充分透析可以預防出現嚴重并發癥，如左心功能衰竭、致死的高血鉀心包炎、外周神經病變等，也有助于糾正營養不良及生長發育遲緩。選取2013年10月～2014年6月收治的兒童慢性腎功能衰竭患者20例的透析治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的兒童慢性腎功能衰竭20例，其中男13例，女7例，年齡2.5～16歲，平均8歲。均是慢性腎衰竭，其中尿毒癥7例，原發性腎炎10例，其他類腎病3例。

1.2 方法

1.2.1血透方案設計 血透初期遵循頻繁短時透析的原則，避免血漿滲透壓劇烈改變。低蛋白血癥患兒可在透析中輸白蛋白1～2g/kg。規律血透兒童同成人一樣可根據尿素動力學模式（UKM）得出最佳透析處方和蛋白質攝取方案：①血流量：3～5ml/（min·kg）。體重超過40kg者可使血流量達250ml/min。②抗凝劑：常規應用肝素，首次用量25～50U/kg，維持量10～25U/（kg·h），透析結束前30min停用。低分子量肝素平均劑量為：體重低于15kg者用1500U；體重15～30kg者用2500 U；體重30～50kg用5000U。有出血傾向要減少肝素用量或無肝素透析。③透析液：為避免醋酸鹽不易耐受，主張全部應用碳酸氫鹽透析液，鈉濃度140～145mmol/L，透析液流量500ml/min。嬰幼兒血流量小則透析液流量減少到250ml/min。④透析頻度：2～3/周，3～4h/次，嬰幼兒因高代謝率和對飲食適應性較差，有時需4/周或隔日透析，透析充分性指標應高于成人透析患者，建議維持Kt/V在1.2～1.6之間URR>70%，nPCR>1.0g/（kg·d），有人調查長期血透小兒的營養狀態顯示出高劑量的透析（Kt/V>1.6）對改善營養不良是有益的。

1.2.2 維持性腹膜透析技術 間歇性腹膜透析每周透析2次，每次透析20小時。IPD治療兒童腎衰的經驗不多，毒素清除率低，很少使用。僅用于等待CAPD，或有足夠殘余腎功能的患兒。持續非臥床腹膜透析CAPD優點是簡便，不需特殊設備，適用于所有年齡及身材大小的兒童。循環機持續腹透，間歇性夜間腹透 循環機持續腹透在北美是最受歡迎的腹透形式，每夜由循環機交換5次，每次周期2小時，白天保留清晨最后一次灌入的腹透液[2]。當白天腹透液交換量比夜間交換量少于一半時，就稱為NIPD。NIPD夜間交換次數多于CCPD。潮式腹膜透析，TPD綜合了IPD和CAPD優點，腹腔內始終保持一定量腹透液，循環機小量快速交換，一直保持著理想的彌散梯度。一般每小時做3次潮式交換，持續10小時。每次潮式交換量通常為總交換量的50%。CAPD時，每天5次交換，每次交換量35～45 ml/kg體重，無尿患兒常用2.5%葡萄糖腹透液，每天超濾40 ml/kg體重。NIPD時，腹透液糖濃度可降低，但可達到同樣超濾效果。維持性腹膜透析兒童的營養透析兒童營養目標是使兒童得到充足營養，保證兒童正常成長，而血中代謝產物保持最低。兒童營養需要量。

2 結果

所有慢性腎衰竭患兒行透析治療均獲得成功，未出現嚴重并發癥

3 討論

小兒慢性腎衰的原因與第1次檢出腎衰時的小兒年齡密切相關。5歲以下、的慢性腎衰常是解剖異常的結果，如腎發育不全、腎發育異常、尿路梗阻以及其他先天畸形；5歲以后的慢性腎衰則以后天性腎小球疾病如腎小球腎炎、溶血性尿毒綜合征或遺傳性病變，如Alpoa綜合征、腎囊性病變為主。透析指征：對慢性腎衰患者來說生化指標的改變比臨床癥狀更重要，當兒童腎小球濾過率降為5ml/（min·1.73m2），就相當于年長兒童血漿肌酐884mmol/L，血漿尿素氮水平在決定初次透析不太重要。①血漿肌酐：年長兒童>884mmol/L，嬰兒>442mmol/L；②血清鉀>6.0mmol/L；③CO2CP<10mmol/L或血磷>3.23mmol/L；④藥物治療難以糾正的嚴重水腫、高血壓、左心衰竭；⑤保守治療伴發嚴重腎性骨病，嚴重營養不良及生長發育遲緩者[3]。凡具備以上任何一項都應開始透析。

兒童慢性腎衰腹透與血透治療的選擇，腎移植是兒童慢性腎衰治療的最佳選擇。但在腎移植前，常需要透析作為過渡。透析方式的選擇受多種因素影響，包括透析設備可用性，技術能力及家長的意見等。慢性腹膜透析值得提倡。其優點是患兒可以上學，家長工作不受影響，尤其采用循環機持續腹透或夜間間歇腹透時，能更好地控制血壓和液體平衡，食物和水的攝入更自由。慢性腹膜透析的缺點是易并發感染，如腹膜炎和皮膚出口感染；其次為蛋白丟失、營養不良、肥胖、疝和腹膜功能衰竭。血透用得較少。原因在于兒童血透技術要求高，需要建立血管通路，多次重復靜脈穿刺。但慢性腹透禁忌證者可選擇血透。血透主要優點是減輕了家長護理負擔；缺點是更嚴格限制液體和飲食，血管通路感染和栓塞等。影響透析方式選擇的另一因素是移植前透析時間的長短，短期透析選擇血液透析。

參考文獻

[1] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海：上海科學出版社，2005：1.

[2] 尚玉真.持續性不臥床性腹膜透析病人進行營養管理的臨床研究[J].護理研究，2009，23（7A）：1926.

[3] 金三麗，路潛.腹膜透析病人生存質量的相關因素分析[J].護理研究，2010，24（4A）：861863.