血液透析患者動靜脈內漏的護理

李雪芹 徐會彬 徐慧

【關鍵詞】血液透析；動靜脈內瘺；內瘺護理

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0378-01

血液透析要求血流量>150ml/min，才能保證透析效果。淺部靜脈容易穿刺，但血流緩慢，血流量難以達到透析要求；深部靜脈如股靜脈可提供充足血流量，但穿刺針不易固定，易造成血腫或出血，穿刺肢體受限；動脈血流量大，但部位較深，穿刺難度大且不能反復使用。臨床將動脈與淺部靜脈通過手術吻合，稱之為動靜脈內瘺手術。動靜脈內瘺簡稱內瘺，是血液透析病人的生命線，而維持性血液透析是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者維持生命的一種替代療法，內瘺的通暢與否是延長患者生命和提高生存質量的基本保證。由于反復穿刺或護理不當不僅給病人增加痛苦，還可能導致內瘺堵塞，影響患者的生存質量，由此可見，保護內瘺延長其使用壽命對血透病人極為重要，動靜脈內瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染機會少等優點。一般內瘺的使用可維持4～5年。這樣內瘺流的動脈血靜脈化，血流量充分，且易于穿刺，便于觀察，因此保護好維持性血液透析患者動靜脈內瘺有著重要的臨床意義。如何護理好內瘺和最大限度延長內瘺使用時間，需要醫護人員、患者和家屬的共同努力。

1.動靜脈內瘺成形前準備

1.1心理護理

向患者說明動靜脈內瘺的目的、意義以及該方法對治療有何好處，消除患者的焦慮恐懼心理。

1.2皮膚護理

清潔皮膚。

1.3常用內瘺術式

選擇直徑較粗，分支少，通暢的血管做內瘺的靜脈，以保證吻合后有足夠的動脈血液分流。

1.3.1腕部：橈動脈一頭靜脈、橈動脈一貴要靜脈、尺動脈一貴要靜脈和尺動脈一頭靜脈；此外，還可以采用鼻咽窩內瘺。

1.3.2肘部：肱動脈一頭靜脈、肱動脈一貴要靜脈、肱動脈一1月寸正中靜脈。

1.3.3其他部位：如踝部、大腿部內瘺、腋靜脈內瘺等，很少采用。

常選用橈動脈與頭靜脈或做側側吻合或端端吻合或端側吻合。吻合可采用縫合法和鈦輪釘法。

2.動靜脈內瘺成形后的護理

2.1術后24～72h抬高術側肢體，以減輕患肢腫脹。

2.2禁止在術側肢體測量血壓、靜脈輸液、輸血，保證動靜脈內瘺不受刺激，延長使用時間。

2.3局部不能受壓或包扎過緊，過松則可能導致傷口滲血多，過緊則會導致內瘺封閉，患者衣袖要寬松，以免壓迫血管影響血流。

2.4經常觀察動靜脈內瘺是否通暢，聽診是否有血管雜音、觸之是否有搏動，觀察末梢血運、局部傷口有無滲血、疼痛等。

2.5術后1周指導患者開始功能鍛煉如捏握橡皮球，每日3～4次，每次10min，以促進內瘺早日成熟。

3.內瘺使用時的注意事項

3.1一般術后3～4周可使用動靜脈內瘺

老年人、糖尿病人、血管條件差的可適當延長。每次血液透析前應先評估內瘺有無感染、狹窄、是否通暢。

3.2穿刺技術和穿刺方法

嚴格無菌操作，防止感染，選擇經驗豐富的護士進行穿刺，力爭做到一次穿刺成功。反復穿刺會導致血管壁損傷，可能會出現血腫，嚴重者可能出現內瘺填塞。

動靜脈內瘺的穿刺方法：選擇好穿刺部位，使針頭斜面與皮膚成40至45度角，穿刺針選用16號針，動靜脈穿刺點之間相距5～8cm以上，穿刺時不扎止血帶，兩個穿刺點均不能選在吻合口及靜脈瓣附件。選擇繩梯穿刺法和紐扣穿刺法，切忌定點穿刺法。

3.3透析結束后的壓迫方法

血液透析結束后用3cm×1.5cm的無菌紗布覆蓋穿刺點，再用彈力繃帶包扎，力度以止血效果好且內瘺穿刺點兩側能觸之震顫為宜，時間為15～30min。凝血機制差、肝素代謝時間長的患者可適當延長壓迫時間。如果出現皮下血腫應充分止血，局部冷敷。在透析結束24h后冷敷可以促進血腫的消退和吸收。

4.動靜脈瘺患者的健康教育

教會患者動靜脈內瘺的保護，血液透析前清潔手臂皮膚，透析當日保持透析部位清潔干燥，預防感染；第2日可用喜尿妥濕熱防感染，軟化血管。患者每天檢查內瘺情況，學會用聽診器聽血管雜音，觸摸血管震顫等。如發現異常：震顫減弱或消失，穿刺部位紅腫熱痛，盡快與醫護人員聯系，及時得到處理。瘺側肢體衣袖寬松，勿抽血輸液測血壓，負重。睡眠時避免向術側側臥。避免瘺側肢體做重體力勞動或劇烈活動、提重物、戴手表和過緊的護腕等，注意瘺側肢體保暖。囑患者嚴格控制干體重的增長，干體重增長過高導致透析時脫水過多、過快，均可引起動靜脈內瘺血栓形成。

5.小結

隨著科學發展和社會進步，血液透析患者不僅要維持生命還要提高生活質量。因此，我們要掌握個體化的穿刺方法和良好的穿刺技術。減少動靜脈內瘺并發癥的發生，加強健康教育，增強患者自我保護意識，養成良好的生活習慣，保持樂觀情緒，從而延長內瘺使用壽命，保證有效的血液透析，提高生活質量。