兒童上肢手術的麻醉

包煜敏

【摘要】目的：探討基礎麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉方法在小兒上肢手術中的有效性和安全性，并通過與傳統的靜脈氯胺酮方法作對比，比較小兒上肢手術的理想麻醉方法。方法：選取本院2013年7月至2014年9月收治的80例ASA I～II級上肢手術患兒，年齡6～12歲，體重15～30kg，手術時間30～120min，手術種類：手外傷33例，植皮28例，多指，并指切除19例。隨機分成A，B兩組，A組為氯胺酮組，B組為氯胺酮加臂叢神經阻滯組，通過監測和采集相關數據，科學合理的分析數據并得出相應的結果，比較兩組麻醉方法的優缺點，為臨床兒童上肢手術的麻醉應用提供科學的依據。結果：B組患兒出現一過性呼吸抑制，惡心嘔吐發生率，麻醉蘇醒時間，蘇醒期煩躁率均較明顯低于A組。結論：基礎麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉操作方便，麻醉范圍廣，肌肉松弛，鎮痛完善，使麻醉，手術過程更趨于平穩，間接的減少了患兒術后蘇醒過程中的不良精神反應及惡心，嘔吐的發生率，使麻醉蘇醒時間明顯縮短，便于術后管理，在小兒上肢手術的麻醉上優于氯胺酮麻醉。

【關鍵詞】兒童，上肢手術麻醉，氯胺酮麻醉，臂叢神經阻滯麻醉

【中圖分類號】R726.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0276-02

手外科技術用于小兒日益增多，由于患兒術中不易配合，手術時間偏長等特點，給麻醉工作增加了不少難度。小兒手術理想的麻醉方法是采用麻醉操作簡單，對患兒生理擾亂少，并發癥少，麻醉效果確切，生命體征平穩為佳，我們總結了本院2013年7月至2014年9月收治80例小兒上肢手術的麻醉經驗，現報告如下：.

1.資料與方法

1，1一般資料：

選取本院2013年7月至2014年9月收治的80例ASA I～II級上肢手術患兒，年齡6～12歲，體重15～30kg，手術時間30～120min，平均85min。手術種類：手外傷33例，植皮28例，多指，并指切除19例。納入標準：①年齡6～12歲者；②經臨床檢查證實確實需要實施手術者；③ASA評分I～II級；④同意本次研究方案者。排除標準：①具有麻醉藥物過敏史者；②神經阻滯禁忌者。80例患兒隨機分為A，B兩組，每組各40例，A組為氯胺酮組，B組為氯胺酮加臂叢神經阻滯組，兩組患兒性別、年齡、手術類型、ASA評級，一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1，2 麻醉方法：

術前進行必要的檢查和準備，常規禁食，禁飲。患兒入手術室后立即建立靜脈通道，基礎麻醉用肌注氯胺酮4～6mg/kg，靜注咪達唑侖0.1～0.2mg/kg，阿托品0.2～0.3mg肌注。A組術中靜脈追加氯胺酮1～2mg/kg維持麻醉，追加次數依手術時間而定。B組患兒入睡后，采用臂叢神經阻滯，穿刺點取肌間溝與環狀軟骨水平線（相當于C6橫突）相交處，與皮膚垂直刺入，略向足側進針，觸到頸椎橫突，回抽無血或無腦脊液后注入局麻藥，局麻藥用1%利多卡因加0.5%羅哌卡因0.5～1ml/kg，術中視患兒情況追加氯胺酮。A，B兩組患兒術中常規面罩吸氧。

1，3 監測指標：

術中常規監測患兒心電圖（ECG），心率（HR），血壓（BP），血氧飽和度（SPO2），呼吸頻率（RR）等，記錄數據，并觀察并發癥發生情況，對所有數據進行統計學處理。

1，4統計學方法：

本次研究當中的所有數據均采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（ X±s）表示，以t檢驗，計數資料采用率（%）表示，以卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

1，5 結果：

B組患兒術中追加氯胺酮的次數和量均明顯少于A組患兒，其中A組患兒出現一過性呼吸抑制3例，惡心嘔吐5例，B組患兒出現一過性呼吸抑制0例，惡心嘔吐2例；A組患兒術中BP上升，HR和RR增快均較B組患兒明顯。麻醉蘇醒時間B組5～18分鐘，平均10分鐘，A組為10～35分鐘，平均25分鐘，蘇醒期煩躁率B組為15%，A組為47%。

2.討論

小兒手術要求較高，不僅要做到患兒無痛，還要做到患兒安靜，對傷害性刺激無反應，抑制惡性反射，同時必須采取各種措施維持患兒在手術麻醉過程中各臟器功能正常，上肢手術常需要綁止血帶，麻醉醫師要避免患兒出現止血帶反應，所有麻醉要足夠鎮靜，以滿足手術要求，監測要完善，如發現問題，盡早處理。本組病例術中加強了有效監測，均能順利完成手術，無1例麻醉意外發生。

氯胺酮麻醉時，肺順應性增加，呼吸道阻力降低，并能使支氣管痙攣緩解，麻醉時咽喉保護性反射一般不消失。但由于唾液腺和支氣管粘液腺分泌增多，劑量稍大時有呼吸抑制的可能性。A組3例患兒出現一過性呼吸抑制及嘔吐，可能與此有關。B組患兒氯胺酮用量明顯少于A組，無1例呼吸抑制出現。氯胺酮用于小兒麻醉誘導已有數十年歷史，雖然七氟醚等氣體麻醉藥的出現使氯胺酮的使用有所減少，但氯胺酮具有價格低廉，使用簡便，靜注和肌注的作用效果確切，鎮痛和鎮靜作用強，可控性強，對循環和呼吸功能抑制較輕等特點，使其仍然是小兒麻醉誘導的首選藥。但在麻醉維持方面是否使用氯胺酮還是比較有爭議的。而臂叢神經阻滯操作方便，麻醉范圍廣，肌肉松弛，鎮痛完善等優點，小兒臂叢阻滯無需尋找異感，損傷小，只要操作得當，避免麻醉藥直接注入血管內造成中毒，還未見其他明顯并發癥，在基礎麻醉的情況下，患兒可進入良好的睡眠狀態，大幅度降低了氯胺酮麻醉藥物的用量，使麻醉，手術過程更趨于平穩，間接的減少了患兒術后蘇醒過程中的不良精神反應及惡心，嘔吐的發生率，使麻醉蘇醒時間明顯縮短，便于術后管理，易被患兒家屬及手術醫生所接受。綜上所述，兒童上肢手術的麻醉，氯胺酮聯合臂叢神經阻滯麻醉優于單純氯胺酮麻醉。

參考文獻

[1]孫艷麗 楊 誠 基礎麻醉加臂叢阻滯在小兒上肢手術中的應用[J].《貴州醫藥》2007年 第6期

[2]顧偉平 李 均 王政一 小兒上肢手術的麻醉選擇及分析[J].《浙江臨床醫學》2004年5月第6卷第5期