降低危重癥患者腸內營養時胃食管反流措施的相關研究

王巖 李莉

【摘要】目的：研究重癥患者行腸內營養發生胃食管反流的危險因素及改善措施。方法：對青島市市立醫院ICU收治的機械通氣并鼻飼腸內營養的患者胃食管反流情況進行分析，記錄患者的體位、置管位置、營養液輸注速度、胃殘留量并實施技術干預，對干預前后患者胃食管反流發生率進行分析。結果：2014年1月至2014年9月共入選滿足納入標準的患者246例，經過觀察發現輸液速度、體位、置管位置、胃殘留量等為促進胃食管反流的主要因素；干預組胃食管反流發生率明顯低于對照組。結論：通過護理干預使患者行腸內營養時保持半臥位>300、延長胃腸管留置位置、控制鼻飼速度、準確的判斷胃殘留量能使得患者胃食管反流發生率降低。

【關鍵詞】胃食管反流癥；反流；危險因素；

【中圖分類號】R471.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0219-03

腸內營養支持在臨床中的作用越來越受到重視，其不但能供給營養，而且能改善腸黏膜屏障功能，促進腸蠕動功能的恢復，其在ICU重癥患者中的使用尤為普遍及重要【1.2】。在行胃腸內營養支持的過程中食管反流是普遍存在的問題，研究表明腸內營養支持的患者反流的發生率在24.9%-39.8%[3]。在接受機械通氣治療的ICU患者中，反流物誤吸導致的胃-肺感染途徑已經成為呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的重要原因，是腸內營養最嚴重并發癥之一，重者可危及生命。已有研究證明，胃腸反流的發生與體位、置管位置、喂養方式、藥物干預等多種因素有關?，F總結青島市市立醫院ICU 2014年1月至2014年9月期間收治危重患者行腸內營養發生反流誤吸病例39例，分析發生的危險因素并提出改善措施。

1 資料

2014年1月- 2014年9月期間ICU收住進行腸內營養的重癥患者246例，按照時間順序將患者分為傳統組和干預組2組，其中傳統組116人，發生胃食管反流27人；干預組130人，發生胃食管反流9人；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義。

2 方法

傳統組患者采用ICU常規的腸內營養流程，從該組發生胃食管反流病例中觀察出促進反流發生的主要因素集中為：患者體位、輸液速度、置管位置、胃殘留量等。因此，干預組即從上述方面做出護理改進，具體如下：

2.1記錄患者行腸內營養患者的體位（是否半臥位角度>300），干預組患者鼻飼時均抬高患者床頭300-400，傳統組無此要求。

2.2所有患者均采用經鼻插胃管法，置管后保留30天以上，盡量避免反復更換胃管給患者帶來不適。傳統組采用常規的置管長度，插入長度為鼻尖一耳垂一劍突的長度（約45-55cm）[1]，確保胃管留置胃內后固定；干預組為鼻尖一耳垂一劍突的長度+15 cm（約60-70 cm）[4]。操作者均為同一組護士。

2.3記錄輸液速度，傳統組采用一次性輸液器滴注，受腸內營養液的粘稠度、重力作用、胃內壓力等影響，從而無法控制滴速；干預組采用鼻飼泵泵注，起始鼻飼速度為20-25ml/h，如患者無不適癥狀，則每小時增加50-75ml，最大速200mL/h，根據營養液量4-5次/d間歇給予，每次持續2-3 h后停止鼻飼讓胃腸道休息，并盡量將鼻飼時間大致安排在與生理進食時間一致[4]。

2.4干預組給予監測胃殘留量，每次鼻飼前回抽評估胃潴留情況，若潴留量>150ml，每次減少50～75mL鼻飼量；傳統組無上述操作。

2.5患者發生胃食管反流的判斷標準： （1）口腔PH值測定若PH>7.0提示出現反流；（2）口腔分泌物觀察：口腔分泌物和營養液相近，提示有反流；（3）人工氣道內痰液性質觀察：如果痰液性質呈乳白色提示反流。

2.6 統計學處理

計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用精確概率法或X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

1.通過觀察傳統組中發生胃食管反流癥的患者（共27例）主要原因集中于患者體位（3例）、輸液速度（13例）、置管位置（5例）、胃殘留量（6例）等方面，胃食管反流的發生率為23.27%；干預組經過加強護理措施后發現胃食管反流病例（9例）明顯較前減少，胃食管反流的發生率也降低為6.9%（見表一）。兩者經統計學檢驗差異有統計學意義（P<0.05）。

表一：

引起胃食管反流的原因發生例數 傳統組干預組 營養液輸注速度過快

胃殘留量判斷不到位 13 4

6 1胃管置入深度過淺5 1 床頭抬高角度<30度 3 0 4 討論

腸內營養是胃腸腫瘤、食管腫瘤、胃腸功能紊亂、昏迷等重癥病人營養支持的重要手段，其因更加符合人體的生理特性，并發癥相對較少，既提高了病人的營養狀況，又縮短病人的住院時間，降低了住院費用，因而越來越受到臨床應用的重視[5]。但胃食管反流癥會導致患者發生誤吸，從而出現呼吸機相關性肺炎，重者可危及生命。因此如何正確進行腸內營養，避免反流現象的發生是術后護理工作的重點。護理人員應充分了解腸內營養的執行流程，掌握其中的注意事項，分析發生反流原因，采取恰當的護理措施。

行腸內營養患者出現反流的原因比較復雜，目前普遍認為與以胃內容物壓力升高[6]、食管括約肌功能缺失[7]、體位過低[8]、氣囊上分泌物聚集與滲漏等有密切關系。反流的胃內容物有一部分會通過咽部進入氣管[9]。這也解釋了分布于下呼吸道的革蘭陰性菌有20%一40%來源于消化道[10]，這在呼吸機相關性肺炎的發生發展中起到了重要的作用。護理工作中為降低反流物誤吸的風險采取多種干預措施。本研究著重從置管位置及胃殘流量（GRV）進行觀察。

一、在本研究過程中，對GRV升高造成影響的因素較多，如顱內病變致顱內壓改變、呼吸機機械通氣、血管活性藥物應用、鎮靜劑、鎮痛劑等藥物都可影響胃排空，所以予以監測每日GRV，并觀察患者GRV>150ml時出現誤吸等不良反應情況并及時處理。監測GRV的目的是既要提供充足的營養，又要保障場內營養的安全。美國腸外腸內營養協會（ASPEN）關于[11]監測GRV的標準旨在避免病人因不必要的停止鼻飼而導致營養不足。當GRV較高（超過150 m1）時，應采取促進胃排空并減慢鼻飼速度等措施，若出現誤吸等立即停止鼻飼喂養，及時清理氣道內吸入物。GRV<150ml，病人耐受較好時，也應關注GRV，特別是當病人加重或惡化時，即使GRV很少也應加強GRV監測，必要時行胃腸減壓，以減少反流或誤吸風險。對于單次測量超過250ml或反復測量GRV超過150ml的病人，采取必要護理措施干預，如：①若為病人翻身、叩背，至少應在鼻飼前30min進行，避免胃受機械刺激而引起反流；②鼻飼前氣道內充分痰液，鼻飼后30 min內不予吸痰或避免深部吸痰，防止因腹壓增加引起反流；③每日口腔護理2次，保持口腔清潔。④必要時遵醫囑，延長間隔時間或減量，暫停鼻飼，行胃腸減壓。

二、從生理學來講，鼻胃管末端達到幽門部，不僅胃管不易脫出，而且食物能化學性和機械性的刺激胃幽門部，使幽門部黏膜的G細胞釋放出大量胃泌素，胃泌素隨血液循環運至胃底和胃體的胃腺后，能促進分泌酸性胃液，同時加強胃運動，幫助胃內的食物消化。本研究中應用復爾凱螺旋型鼻胃管的第3側孔距離胃管末端有8 cm。插入長度干預組在傳統組插入基礎上延長15 cm（約60-70 cm），保證了胃管末端至幽門部。觀察干預組患者嗆咳、胃食管反流、誤吸的發生率低于傳統組。

本研究發現除輸液速度、體位等因素外，胃管置管位置及胃殘留量對場內營養患者并發癥的發生仍有重要意義，通過上述護理措施干預可以將胃食管反流的發生率明顯降低。

參考文獻

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