重癥醫學科呼吸機相關肺炎的發生及其危險因素分析

衛莉

【摘要】目的：分析探討重癥醫學科發生呼吸機相關性肺炎的危險因素及防控措施。方法：分析117例重癥監護室應用機械通氣的患者發生呼吸機相關性肺炎的情況，進行回顧性調查分析，提出有效的預防控制措施。結果：呼吸機相關性肺炎的發生與多種因素相關，通過本研究發現，重癥監護室患者發生的主要危險因素為：誤吸，口腔護理不規范，呼吸機裝置消毒隔離不嚴格等。結論：合理的體位，規范的口腔護理、加強對呼吸機裝置消毒隔離的管理、盡量縮短使用呼吸機的時間等是降低其發生的重要防控措施。

【關鍵詞】重癥醫學科；呼吸機相關肺炎；危險因素

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0349-02

呼吸機相關性肺炎（VAP）指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時所發生的肺炎，包括發生肺炎48h內曾經使用人工氣道進行機械通氣者。呼吸機輔助通氣是治療和監測危重患者病情的一種重要方法，然而應用呼吸機治療發生染是引起醫院感染的重要途徑。一旦發生，往往病情兇險，處理困難。近年來預防和控制該病倍受相關專業醫務工作者的關注。現將本院2012至2014年117例重癥監護室中發生呼吸機相關性肺炎的病例進行回顧性調查分析，探討分析其的危險因素及預防措施。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本院是一家三級甲等醫院，開放床位1400余張。現收集本院2011至2012年期間重癥監護室中使用呼吸機治療的患者117例其中，男68例，女49例；年齡43—93歲，平均63歲；機械通氣時間為2—23d，其中>7d者占68.6%，<7d者占31.4%。被確診為VAP者28例，占24%，機械通氣時間均>7d。本組均符合1999年中華醫學會呼吸病學會制定的通氣相關性肺炎的診斷和治療標準。

1.2調查方法

采取回顧性調查分析法，查閱117例出院病歷，對發生呼吸機相關性感染的病例確診，并排除誤診與漏診者。

1.3VAP診斷標準

VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發生的肺炎，撤機、拔管48h內出現的肺炎。（1）胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現。（2）如同時滿足下述至少2項可考慮VAP的診斷：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；③氣管支氣管內出現膿性分泌物；需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。

1.4危險因素資料收集

分別記錄統計呼吸機相關觀察組和對照組以下臨床情況，包括：年齡、性別、機械通氣天數、使用胃黏膜保護劑、慢性阻塞性肺疾病、氣管切開術、意識狀態、胸部外科手術等情況進行統計分析。

2結果

呼吸機相關性肺炎的發生與多種因素相關，通過本研究發現，重癥監護室患者發生的主要危險因素為：誤吸，口腔護理不規范，呼吸機裝置消毒隔離不嚴格等。

3討論

3.1呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

3.1.1誤吸

報道顯示，約58%呼吸機相關性肺炎患者的氣道中可培養出革蘭氏陰性菌落，最初覆蓋在胃黏膜，隨后在口咽部、氣管內也分離到。致病菌從消化道轉移到氣管的機制顯然是誤吸。重癥患者特別是機械通氣患者通常都被插入鼻胃管來提供營養支持。但鼻胃管可增加消化道菌群隨著消化液反流的幾率，從而增加口咽部菌群定植的機會，并導致口咽部分泌物滯留，最終增加患者反流和誤吸的危險性。

3.1.2口腔護理

不嚴格氣管內插管可導致局部氣道的創傷和炎癥，并造成宿主局部防疫功能缺陷，從而增加患者口咽定植條件致病菌的危險性，而由于異物的刺激（氣管導管），患者口腔分泌物增加，口腔護理不及時不徹底，分泌物可通過氣囊周圍的縫隙進入到氣管內，吸痰時也容易將這些細菌帶入下呼吸道而導致呼吸機相關性肺炎。

3.1.3呼吸機裝置的消毒隔離不規范

呼吸機裝置本身就容易成為各種致病菌的集聚地。在過去數年中，有調查發現，感染的病原菌主要與被污染的濕化器相關，由于霧化器消毒不當或儲水罐添加水過程中受污染，以及呼吸機循環管道冷凝水返流污染等等。當免疫功能低下的患者吸入帶菌霧粒數量多，細菌濃度高的氣霧時即可發生呼吸機相關性肺炎。

3.1.4其他危險因素

調查發現，機械通氣時間長短與呼吸機相關性肺炎的發生成正比，通氣時間越長，VAP發生危險越高。此外，大量使用抗生素的，導致機體抵抗力下降，引起二重感染。制酸劑的應用，使胃內酸濃度降低，有利于致病菌在患者胃內繁殖，并逆行到咽部再吸入氣管引起感染，醫護人員不正確清洗或及時更換手套可通過呼吸道護理操作將之帶入其他患者的下呼吸道等等，這些都易導致呼吸機相關性肺炎的發生。

3.2呼吸機相關性肺炎的防控措施

3.2.1合適的體位，學者們對仰臥及半坐臥位的機械通氣患者分別進行胃、咽和支氣管內分泌物的培養，結果表明，半臥位患者僅32%可在咽部及支氣管內培養出與胃內相同的微生物，而在仰臥位患者則高達68%，提示機械通氣患者處于半臥位可減少胃內容物誤吸至下呼吸道。因此對于那些尚可忍受此種體位的患者，是一個簡單有效且無須花費的預防措施。

3.2.2加強呼吸機裝置的消毒隔離，選用一次性呼吸機管道及濕化罐。及時傾倒管道內冷凝物，避免反流進入氣道。做好呼吸機的終末消毒處理，患者使用后的呼吸機其呼氣閥送供應室高壓滅菌消毒，徹底用消毒液擦拭儀器，做好記錄。

3.2.3加強口腔護理，做好氣道管理：為患者定期翻身、拍背，及時吸痰，操作時需嚴格無菌操作。加強口腔護理，每6h用選擇合適的口腔護理溶液規范徹底的進行口腔護理，同時更換牙墊。

3.2.4盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間；每日評估，盡量縮短呼吸機治療時間。如果條件允許可選擇無創通氣方法來建立人工氣道，可避免感染并發癥和氣管損傷。

3.2.5加強重癥監護病房的環境管理：嚴格探視制度，控制人員流動。病房每日開窗通風3次，30min/次；用500mg/L的含氯消毒劑含氯消毒液一日兩次擦拭地面、物品表面。

綜上所述，重癥醫學科VAP發病率高，易感因素多且難以避免。重癥監護室中呼吸機相關性肺炎的發生率雖然與多種因素有關，但采取切實可行的預防和護理措施，能有效降低VAP的發生率。

參考文獻：

[1]杜斌。呼吸機相關性肺炎[J].中華醫學雜志，2010（2）

[2]卜寶英。呼吸機相關肺炎的研究進展[J].臨床肺科雜志，2009（4）