環枕畸形圍手術期護理

曹奕文

【摘要】環枕畸形（Atlanto occipital malformation）是指枕骨底部及頸椎發育異常，該病通常合并神經系統及軟組織的發育異常，環枕畸形通常包括：扁平顱底，顱底凹陷，環枕融合，頸椎分節?全，環區錐脫位，小腦扁桃體下疝畸形。目的 討論環枕畸形術前、術中、術后的護理，配合治療，促進患者早日康復。結論 護理要點如下：1、觀察瞳孔意識及生命體征。2、觀察有無嗆咳，呼吸困難，紫紺情況及血氧飽和度。3、指導患者軸位翻身，觀察患者肢體活動，指導家屬協助翻身，預防壓瘡發生。4、觀察患者眼瞼水腫情況，注意控制飲水。5、參考有關檢查結果，如 CT檢查，磁共振（MRI），血清電解質等。

【關鍵詞】環枕畸形；圍手術期；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0135-02

環枕畸形 指枕骨底部及第一二頸椎發育異常，包括：扁平顱底，顱底凹陷。礙由于畸形的類型?同，常有各自?同的臨床表現。常見癥狀：四肢乏?，頭暈，偏身感覺障，共濟失調，眼球震顫，步態蹣跚，癱瘓，二便失禁等。脊髓空洞癥通常與環枕畸形同時存在，其臨床表現主要有頸胸段的痛溫覺分離，手部肌肉多有萎縮和畸形。

【臨床表現】

嬰幼兒時期由于組織彈性較好，癥狀?明顯。成?后，局部組織的結構發生變化（增

厚，粘連，瘢痕形成）導致局部組織血管，神經受損，出現聲音嘶啞，飲水嗆咳，吞咽困難，頭暈目眩，四肢麻木乏?，行走?穩等。上述癥狀時好時壞，呈進行性加重。常合并頸項粗短，枕后發際較低，頭顱歪偏，面頰和耳?對稱。

【臨床癥狀】

飲水嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞，頭暈目眩，頸短，枕后發際線較低，面頰?對稱，

手部肌肉萎縮，四肢麻木乏?，偏身感覺障礙，共濟失調，步態蹣跚，癱瘓，二便失禁。

【治療方式】

一般采用枕下后正中入路枕下減壓術和/或經口咽入路齒狀突磨除術。

【術前護理】

（1）心理護理：頸椎手術由于部位特殊，靠近延髓，周圍有大血管及神經通過，故頸椎手術的風險大，患者心理負擔重，存在高度精神?安，對治療前景悲觀。通過對手術患者及家屬做耐心的解釋工作，介紹疾病的相關知識，手術的必要性，交代術前準備及術后配合，增加患者的安全感，同時列舉以往成功的手術案例，或請病房同類手術后患者及家屬介紹如何配合手術的經驗，以增強患者信心，消除顧慮，取得患者最佳的主觀配合，愉快接受手術。

（2）體位訓練：頸椎手術由于術中術后有特殊的體位要求，術前應加以鍛煉，這樣有助于術中術后的管理。除?常規進行床上排便訓練以外，行頸后路手術者，術前三天開始俯臥位，從最初每次20-30min，逐漸增加至2-3h。

（3）呼吸功能的鍛煉：由于病變部位較高，呼吸功能極易受影響。因此，術前指導患者進行呼吸功能的練習，目的是增加肺活?，減少氣管和肺內分泌物，促進痰液排除，減少術后并發癥。術前要求患者戒煙，以減少術后并發癥的發生。增加肺部通氣功能的方法：a.深呼吸練習：吸氣時雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼氣時用口慢慢呼出。b.有效咳嗽練習：先深吸氣，然后連續小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，然后用?咳嗽，將痰液排出。c.吹氣球練習：鼓勵患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5-10s，然后重復以上動作。每次10-15min，每日三次。

（4）配置合適的頸托：由于手術使頸椎的穩定性相對受到影響，因而配置適當的外固定，對限制頸部過度運動，幫助頸部傷口愈合，促進植骨的融合等，都是很有必要的。選擇?同的型號，并協助患者試戴，直到達到即能控制頸部活動，又感到比較舒適為宜?？勺尰颊咝g前戴頸托適應一段時間，以使患者在術后獲得良好的外固定，為早日下床活動打下良好的基礎。

【術后護理】

頸椎手術的各種嚴重意外如傷口血腫形成大都出現于術后當日，因此術后24h內應視為并發癥多發的最危險時期，必須特別重視。護士應嚴密觀察病情，及時發現，及時處理，為搶救提供良好時機。

（1）生命體征的觀察：患者回病房后，與麻醉師，手術室護送人員交接患者生命體征情況，給予心電監護，監測血壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度及觀察意識狀態。因頸椎手術尤其術上頸椎手術可影響延髓呼吸中樞，易引起呼吸功能減弱，故應嚴密觀察患者呼吸，直至平穩，一旦有異常變化，立即匯報醫生并協助處理。

（2）體位的護理：患者返回病房向床上搬動時，人?要充足，動作要協調一致，一人固定頭部，保證搬運時保持頭，頸，胸部一致，防止旋轉及擺動，與其他人員共同用?將患者平移至病床，然后予以去枕仰平臥，24h內盡可能減少頸部的活動次數及幅度，特別是高位椎節施術者。因為，局部制動?僅可以減少出血，且可以防止植骨的滑脫。由于全麻術后肌肉處于麻痹松弛受壓狀態，易導致褥瘡發生，所以定時為患者做被動運動，保護肌肉和關節的活動性。適當做皮膚按摩，增加局部血液循環，可有效防止褥瘡發生。術后開始為患者翻身，保持軸位翻身，尤其防止頸部扭曲，術后3-5天采用頸托固定后逐步坐，立，

下地鍛煉。

（3）脊髓功能的觀察：由于手術的牽拉刺激，術中頸髓周圍減壓咬骨的操作及周圍血腫的壓迫均可造成或加重脊髓和神經的損傷，患者可出現聲音嘶啞，術前癥狀加重，甚至可出現四肢感覺運動障礙，大小便功能障礙或癱瘓，所以因密切觀察患者的四肢感覺和運動是否存在?？蓢诨颊呶杖龋?h檢查一次，連續檢查兩天。大部分損傷是可以逆轉的，漸進的，故及時發現，及時處理至關重要。

（4）硬脊膜破裂及腦脊液漏的護理：腦脊液漏多在術后3-4天發生。其預防措施除?術中按規定仔細縫合蛛網膜，切口部位放置明膠海綿或用肌肉組織覆蓋外，術后可給予a.去枕平臥。b.拔除引流管，以厚紗布覆蓋頸部切口適當加壓，防止腦脊液繼續流失。c.每日補充液體1000-3000ml，適當補鹽，并觀察有無顱壓降低癥狀。d.應加大抗生素用?，保持切口敷料清潔，預防感染發生。

（5）切口感染的護理：切口感染可蔓延至椎管，脊髓，腦脊膜，后果嚴重，注意預防。

頸后路?易發生，主要原因為術后長時間仰臥，局部潮濕?透氣，切口滲血多或血腫等為細菌繁殖提供?有利條件。術后應加強傷口周圍護理，及時?換敷料，保持局部清潔干燥，注意觀察患者的體溫變化，局部的疼痛性質（有跳痛者可疑），頸部活動嚴重受限者必須重視。如發生感染，應加大抗生素用?，可拆除縫線引流，必要時，視具體情況做進一部處理。

（6）功能鍛煉：術后對肢體功能加強鍛煉。

（7）健康教育：頸托要持續佩戴3個月，出院后要繼續功能鍛煉，促進肌?及神經恢復。禁止劇烈的體育活動及頸部劇烈活動。

參考文獻：

[1]西京神經外科臨床工作手冊/費周主編。西安：第四軍醫大學出版社，2012.8

[2]馬廉亭.實用神經外科手冊[M].?京：人民軍醫出版社，1996：413