右冠右室瘺合并感染性心內膜炎1例

李英華

病例：患者男性，31歲，因“反復發熱半年伴心悸”入院。患者10歲時診斷為“先天性心臟病 右冠狀動脈右室瘺”，未手術治療。近半年來無明顯誘因下反復出現發熱，伴有盜汗、發力，偶有心慌。于多家醫院發熱門診就診，考慮“結核”、“肝炎”等診斷不明確。后查血培養間隔5天兩次結果均見毗鄰顆粒鏈菌陽性，不能排除“感染性心內膜炎”收住入院。入院體格檢查：T37.4℃，104次/分，R20次/分，BP122/75mmHg，心尖區可聞及2/6級隆隆樣舒張期雜音，向左腋下傳導。輔助檢查：血常規正常；血培養陰性。腹部B超：脾大，約136mm×43mm。心電圖示竇性心動過速，左室肥厚。超聲心動圖：先天性心臟病（右冠狀動脈右室瘺）；左房、左室增大；左室內線條樣回聲（考慮假腱索）。診斷：1. 亞急性感染性心內膜炎2. 先天性心臟病（右冠狀動脈右室瘺）。予青霉素+頭孢曲松靜滴治療4周后無發熱癥狀，復查血常規正常、血培養陰性、超聲心動圖同前無改變，未見贅生物。

討論：感染性心內膜炎（Infectiveendocarditis，IE）是由細菌、真菌等微生物感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥，常伴贅生物形成，是一種危害性大、死亡率高（高達10%～20%）、誤診率高的心肌內膜疾病[1]。近些年來，風濕性心臟病的感染性心內膜炎患者正在逐漸的減少，而伴有先天性心臟病的患者已成為IE最常見的人群[2]。目前，我國成人感染性心內膜炎的診斷標準為改良的Duke 標準，該標準結合了多種檢測指標，包括易感因素、超聲檢查、血培養檢查、臨床癥狀等。血培養檢查中金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌仍然是感染性心內膜炎的主要感染菌，但隨著抗生素的濫用，也出現了許多的不典型病原菌，如上述病例中出現的毗鄰顆粒鏈菌。對于一些微生物，超聲檢查的敏感性也不同，據研究報道，感染性心內膜炎患者中，87%的研究論文的巴爾通氏體屬和75%的腸脂肪肉芽腫引起的贅生物可以用超聲心動圖檢查發現，而Q熱引起的贅生物只有13%可檢查發現[3]。上述病例在病程中就始終未見心內膜受累的超聲心動圖證據。

早期診斷和及時治療是降低感染性心內膜炎病死率的關鍵，但是早期的血培養陽性率低，臨床癥狀多樣，超聲未檢出贅生物都可能造成漏診和誤診。故感染性心內膜炎的診斷需要結合病史、臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查及超聲檢測的綜合分析得出。

參考文獻：

[1]任賢亮.42 例感染性心內膜炎臨床變遷[J].內蒙古醫學雜志，2011，43（1）：91-92.

[2] 韓寶晟 感染性心內膜炎治療的臨床分析[學位論文]碩士 2014

[3] Fowler VG Jr，Miro JM，Hoen B，et a1.st印hylococcus aureus

endocarditis：a consequence of medical progress.JAMA，2005，293：3012.21