慢阻肺機械通氣撤離的影響因素分析

劉芳　徐靜

[關鍵詞] 慢阻肺；機械通氣；撤離；影響因素

中圖分類號：R563 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-115-03

慢阻肺患者機械通氣的撤離受多因素的影響，如未控制的肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全、嚴重營養(yǎng)不良、內環(huán)境紊亂、呼吸機依賴等。下文通過分析1例困難撤機慢阻肺病例，對慢阻肺患者成功撤機影響因素做簡要總結。

1 臨床資料

患者男性，74歲，既往有“矽肺”病史40余年，慢性阻塞性肺疾病20年，慢性肺源性心臟病10年，近10年來自行不規(guī)則口服地塞米松40～50mg/日。平素活動耐量差，僅能緩慢步行數(shù)十米，伴雙下肢間斷水腫。本次于1月前受涼后咳嗽、咳痰、喘息、氣促加重，當?shù)蒯t(yī)院給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、抗感染、抗炎、祛痰、平喘等對癥治療，9天前出現(xiàn)“肺性腦病”，給予氣管插管、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、加強抗感染等治療。5天前患者痰量減少，CO2潴留改善，每日給予試脫機均失敗。患者因脫機困難轉入我院RICU。入院時患者仍有明顯喘累、痰液粘稠，查體雙肺可聞及大量濕羅音及哮鳴音、軀干低垂部位及四肢中重度凹陷型水腫，行痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌（泛耐藥），尿培養(yǎng)提示光滑念珠菌，低蛋白血癥（Alb 29.1g/L），BNP2248pg/mL（參考值0-400pg/mL），血紅蛋白72g/L，給予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣（P-SIMV模式），參考藥敏選用敏感抗感染治療方案，腸內及腸外營養(yǎng)支持，熱卡攝入30-35Kal/kg/日，糾正貧血及低蛋白血癥，適當利尿，保持出入量平衡，維持電解質平衡、保持大便通暢等治療，患者痰量稀薄、肺部體征改善、低蛋白血癥及貧血糾正、BNP基本正常后行自主呼吸試驗，患者于入院后第12天成功脫機、拔除氣管導管，序貫以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后轉入普通病房治療7日后出院。

2 討論

機械通氣普遍應用于各種原因引起呼吸衰竭治療過程中，在慢性阻塞性肺疾病臨床治療中具有重要意義。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者往往脫機困難，其原因為呼吸機疲勞和呼吸力學惡化[1]。機械通氣撤離是一個重要臨床問題，過早撤離呼吸機將導致呼吸肌疲勞再次發(fā)生呼吸衰竭，引起撤機失敗，增加再插管率和病死率，延遲撤機又將增加呼吸機相關并發(fā)癥和治療費用。臨床醫(yī)師往往難以正確選擇拔出氣管插管和撤離呼吸機時機。慢阻肺患者撤機困難往往受多因素影響，使撤機成為一個復雜、易反復、較為困難過程。

2.1 肺部感染控制

感染是慢阻肺加重重要誘因，需要機械通氣慢阻肺患者多有反復住院和廣譜抗生素、激素使用史，易感染耐藥菌，使感染不易控制。肺部感染可導致呼吸衰竭，引起發(fā)熱，增加氧耗，使氣道分泌物增多，增加氣道阻力及呼吸負荷。除經驗選擇抗生素外，還應反復多次行痰培養(yǎng)，參考病原學選擇敏感抗生素；重視痰液引流及氣道濕化、溫化，加強呼吸道管理、改善通氣功能，避免呼吸機相關性肺炎發(fā)生。本例患者于外院較長期使用廣譜強效抗生素，誘發(fā)多重耐藥菌，同時合并二重感染，入院后參考藥敏使用針對性藥物，加強氣道清理，使患者達到“肺部感染控制窗”，為順利脫機創(chuàng)造了條件。

2.2 營養(yǎng)不良糾正

機械通氣患者為營養(yǎng)不良高風險人群，這與其處于應激高分解代謝狀態(tài)及營養(yǎng)供給不足有關。有研究顯示，慢阻肺合并營養(yǎng)不良組撤機成功率明顯低于營養(yǎng)正常者（50.0%VS92.7%）[2]。營養(yǎng)不良包括能量和蛋白質供應不足、微量元素缺乏、低蛋白血癥、貧血等，將導致肌肉萎縮、呼吸肌收縮力及耐力降低，同時營養(yǎng)不良又可損害機體免疫功能，使感染不易控制。血清白蛋白可作為反映患者營養(yǎng)狀態(tài)指標之一。低蛋白血癥容易出現(xiàn)肺間質水腫，影響氧氣在肺泡交換和彌散。Ouanes指出機械通氣患者血清低蛋白水平將影響脫機能力及患者預后[3]。貧血將引起呼吸代償性加快加強，增加呼吸做功。對于長時間機械通氣患者，需加強腸內營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持，同時糾正低蛋白血癥及貧血，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定。在營養(yǎng)支持過程中需注意在保證總熱量同時要減少糖攝入，避免產生過多二氧化碳加重呼吸負荷。本患者入院后由營養(yǎng)師制定營養(yǎng)計劃，給予腸外營靜脈營養(yǎng)及管飼腸內營養(yǎng)液，保證均衡、足量能量。同時通過輸入紅細胞改善貧血，補充人血白蛋白及輸用血漿糾正低蛋白血癥、改善免疫功能，是患者順利撤機重要保障。

2.3 心功能改善

慢阻肺急性期患者多伴有心功能不全。心功能不全將導致患者心輸出量降低，加重組織缺血缺氧，并引起呼吸肌做功能力下降，加重肺淤血、肺水腫，導致肺順應性降低和氣道阻力增加，影響氣體彌散。機械通氣撤離將引起胸腔內壓變化、呼吸肌做功增加及交感神經興奮，增加心臟負荷，甚至出現(xiàn)急性心力衰竭，對于合并有肺心病、冠心病等基礎心功能不全患者表現(xiàn)更加明顯。未糾正心功能不全是撤機困難重要原因之一。血漿腦鈉肽（BNP）常作為診斷心力衰竭、預后判定指標。有學者研究了機械通氣患者基礎、脫機前、脫機后BNP值，脫機成功組明顯低于脫機失敗組，提示心功能較好時，脫機成功率較大[4]。另一項研究顯示在老年慢阻肺脫機過程中，BNP檢測組脫機成功率明顯高于對照組（80%VS53%）[5]，這與監(jiān)測BNP有助于及時發(fā)現(xiàn)隱匿性心功能不全，并及時采取相應治療措施有關。因此機械通氣撤離過程中要重視BNP監(jiān)測，消除心源性因素對撤機影響。本例患者有慢性肺源性心臟病史10年，心功能極差，入院時 BNP明顯升高，通過利尿、減輕心臟負荷等治療，BNP降至正常，心功能改善增加了撤機成功率。

2.4 呼吸功能鍛煉

長期機械通氣患者，尤其是使用控制通氣患者，可出現(xiàn)明顯肌肉萎縮和呼吸肌功能減退。停機后易發(fā)生呼吸肌疲勞，導致撤機失敗，因此，在機械通氣過程中，一旦病情許可應及早改為輔助通氣或自主通氣模式，本例患者機械通氣總時間長達21天，一直選用同步間歇指令通氣加壓力支持通氣（P-SIMV模式），根據(jù)患者肺功能，逐步降低支持參數(shù)，配合間斷脫機，鍛煉患者自主呼吸能力，避免了脫機后由于呼吸肌功能減退加重呼吸衰竭。

2.5 撤機方法選擇

經典撤機方法主要有以下幾種：自主呼吸試驗、直接停機、間斷停機法、SIMV法、SIMV+PSV法，目前比較推崇是自主呼吸試驗[6]（spontaneous breathing trial SBT）。SBT是指在人工機械通氣撤離前，運用T管自主呼吸或低水平支持下自主呼吸，通過短時間（30-120min）密切觀察，以評價患者自主呼吸能力。SBT具有簡單、實用、安全、預測準確度高特點。多項研究表明SBT法撤機可以明顯縮短慢阻肺患者拔管時間，入住ICU時間以及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率[7-8]。SBT試驗方法有三種，包括T管試驗法、低水平CPAP（5cmH2O）、低水平PSV（5-7cmH2O）法。臨床上對于人工氣道機械通氣時間大于24小時患者，應每日進行一次撤機評估，條件具備者可考慮進行SBT，判斷患者自主呼吸能力。

2.6 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療

當患者達到“肺部感染控制窗”，其氣道分泌物已明顯減少，患者治療主要矛盾為通氣功能不良，此時需要較高水平通氣支持。拔管后無創(chuàng)呼吸機序貫治療改善了呼吸肌疲勞，減少了通氣不良。目前有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療，已廣泛應用于慢阻肺患者撤機過程，增加了撤機成功率，減少了住院時間和總通氣時間，且呼吸機相關性肺炎發(fā)生率明顯減少[9-10]。在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療中，拔管前需耐心向患者做好解釋工作，選擇合適面罩，調節(jié)適當壓力，增加患者依從性，拔管換用無創(chuàng)呼吸機后需密切觀察患者生命體征，及時復查血氣分析，鼓勵患者咳嗽、咳痰，協(xié)助排痰，避免痰液堵塞氣道再發(fā)呼吸衰竭，增加再插管率。

2.7 心理因素

氣管插管患者，多存在焦慮、緊張等心理狀態(tài)，易出現(xiàn)人機拮抗，不利于呼吸功能恢復。此外，長期機械通氣患者容易對呼吸機產生依賴心理，懷疑或者恐懼脫機后不能自主呼吸，導致呼吸頻率及節(jié)律異常，影響順利脫機。因此，應高度重視患者心理護理，在撤機過程中醫(yī)務人員可守護在患者床旁，幫助患者樹立信心，放松緊張情緒。

2.8 其他因素

患者因氣管插管引起疼痛不適、對疾病擔憂、住院環(huán)境影響等，早期患者多伴有焦慮、躁動、甚至出現(xiàn)譫妄，出現(xiàn)人機不同步、心率血壓升高、低氧血癥、甚至誘發(fā)急性心力衰竭等，故在氣管插管早期，患者未達到撤機條件時，可適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時需注意選擇半衰期短、起效快、對呼吸循環(huán)影響較小藥物，在患者癥狀改善、對氣管插管耐受性提高后，及時停用鎮(zhèn)靜藥物，以減少對呼吸抑制。此外，機械通氣患者由于長期臥床及正壓通氣易引起腹腔壓力增高，出現(xiàn)胃潴留、胃內容物反流甚至誤吸導致吸入性肺炎。因此在進行腸內營養(yǎng)時需關注患者胃腸道功能，選擇合適腸內營養(yǎng)制劑，必要時給予促胃腸動力或調節(jié)腸道菌群藥物，避免出現(xiàn)腹部脹氣、便秘使膈肌上抬影響肺通氣功能或出現(xiàn)消化不良、腹瀉，影響水電解質平衡及腸內營養(yǎng)順利進行。

參 考 文 獻

[1] Ouanes-Besbes L，Ouanes I，Dachraoui F，et al. Weaning difficult-to-wean chronic obstructive pulmonary disease patients：a pilot study comparing initial hemodynamic effects of levosimendan and dobutamine. [J]. Crit Care，2011，26：15-21.

[2] 高小芳，朱曉萍，曹相原，等.慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀況對呼吸機撤離影響[J].寧夏醫(yī)學雜志，2011，33（5）：390-393.

[3] Delmore BA. Levines framework in long-term ventilated patients during the weaning course[J]. Nurs Sci Q. 2006：19（3）：247-58.

[4] 周平，董蕓，常莉，等.監(jiān)測血漿腦鈉肽對機械通氣患者脫機失敗預測作用[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（5）：69-71.

[5] 許強宏，嚴靜，龔仕金，等，血漿BNP水平在老年COPD患者呼吸機脫機中評估[J].心腦血管病防治，2011，11（4）：267-269.

[6] 朱蕾，鈕善福.機械通氣（第3版）[M].上海：上海科學技術出版社，2012：291.

[7] 劉旭，張繼先，謝姣，等.自主呼吸試驗在慢阻肺機械通氣患者撤機中作用[J].臨床肺科雜志，2013，18（4）：651-652.

[8] 洪峰，余興群，李遠思，等.自主呼吸試驗在機械通氣撤機過程中指導價值研究[J].安徽醫(yī)學，2011，32（3）：331-332.

[9] 崔志新，陳偉杰，李澤倫.無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭通氣脫機過程中應用[J].河北醫(yī)學，2013，19（6）：852-855.

[10] 朱偉東，劉映霞，陳映雪.序貫無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病患者撤機過程中應用[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（2）：554-556.