兒童指伸肌腱Ⅰ區(qū)斷裂的治療

章建新　謝　偉★　吳向科　留成勝　馮繼華

兒童指伸肌腱Ⅰ區(qū)斷裂的治療

章建新謝偉★吳向科留成勝馮繼華

目的 探討兒童指伸肌腱Ⅰ區(qū)斷裂的治療方法。方法 2008年2月至2013年12月，對(duì)8例（8指）兒童指伸肌腱Ⅰ區(qū)斷裂患兒的治療中，首先用直徑0.8～1.0mm克氏針自指端緊貼指骨穿入，超遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定，將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位或略過(guò)伸位，然后在放大3～4倍的手術(shù)顯微鏡下用7/0無(wú)損傷縫線間斷水平褥式縫合指伸肌腱，術(shù)后用支具固定患指于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲的體位，術(shù)后4周拔除克氏針，早、中、傍晚各行關(guān)節(jié)主動(dòng)屈被動(dòng)伸鍛煉，其余時(shí)間繼續(xù)予支具固定，6周后去除支具固定。結(jié)果 術(shù)后本組8例患兒傷口均一期愈合，均獲隨訪，隨訪3～6個(gè)月，指伸肌腱均愈合良好，錘狀指畸形得到矯正，外形無(wú)腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，骨骺生長(zhǎng)未受影響，不影響學(xué)習(xí)及生活。根據(jù)Dargan功能評(píng)定法：優(yōu)6例，良2例，可0例，差0例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 該手術(shù)固定方法作為兒童指伸肌腱Ⅰ區(qū)斷裂的治療是簡(jiǎn)單、可靠、有效的治療方法。

指伸肌腱Ⅰ區(qū) 肌腱損傷 骨骺 顯微技術(shù)

兒童指伸肌腱在止點(diǎn)斷裂引起錘狀指病例臨床報(bào)道較少見(jiàn)。對(duì)成人腱性錘狀指，臨床上治療方法很多，有保守治療、Kessler鈕扣肌腱縫合+克氏針固定、掌長(zhǎng)肌腱腱片移植、微型骨錨釘固定等，療效各異［1～4］。兒童因骨骺未閉，內(nèi)固定物不能貫穿關(guān)節(jié)及骨骺，且好動(dòng)，本院于2008年2月至2013年12月，采用在顯微鏡下修復(fù)指伸肌腱+克氏針穿入固定+支具固定的方法治療兒童指伸肌腱I區(qū)斷裂，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組8例，其中男5例，女3例；年齡4～13歲，平均10歲。左手4例、右手4例。其中食指4例，中指2例，環(huán)、小指各1例。致傷原因：割傷5例、戳傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1h～12d，平均7d。

1.2手術(shù)方法 根據(jù)患兒的配合程度，采用靜脈全麻或手指根部指神經(jīng)阻滯麻醉。開(kāi)放性損傷予常規(guī)刷洗、雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，1‰新潔爾滅溶液浸泡，徹底清創(chuàng)后予淡碘伏溶液及生理鹽水沖洗后常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。予“Z”字延長(zhǎng)傷口顯露指伸肌腱斷端。閉合傷口則在遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“Y”形手術(shù)切口［5］，皮下銳性分離，皮緣與3-0縫線縫合，顯露肌腱斷端。予1枚直徑0.8～1.0mm克氏針自指端緊貼指骨穿入，超遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定，通過(guò)稍折彎克氏針將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位或略過(guò)伸位。在放大3～4倍的手術(shù)顯微鏡下用7/0無(wú)損傷縫線間斷水平褥式縫合指伸肌腱，沖洗縫合并包扎創(chuàng)口后，用支具固定患指于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲的體位。

1.3術(shù)后處理 開(kāi)放創(chuàng)口常規(guī)抗炎治療，閉合創(chuàng)口不使用抗生素，定期換藥、拆線及針孔消毒。術(shù)后4周拔除克氏針，白天行主動(dòng)屈被動(dòng)伸鍛煉，夜間支具固定，至術(shù)后6周去除支具固定。

1.4功能評(píng)價(jià) 按照Dargan功能評(píng)定法［6］，測(cè)量手指最大伸直位時(shí)，掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直受限角度總和及手指屈曲位時(shí)指端與掌橫紋之間的距離。優(yōu)：伸直0°，屈指指端過(guò)掌橫紋。良：伸直欠伸＜15°，屈指指端達(dá)掌橫紋。可：伸指欠伸15°～45°，屈指指端距掌橫紋＜2cm。差：伸直欠伸＞45°，屈指指端距掌橫紋＞2cm。

2　結(jié)果

術(shù)后本組8例患兒傷口均Ⅰ期愈合，均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，指伸肌腱均愈合良好，錘狀指畸形得到矯正，功能恢復(fù)良好。根據(jù)Dargan功能評(píng)定法：優(yōu)6例、良2例、可0例、差0例，優(yōu)良率100%。見(jiàn)圖1。

圖1　兒童指伸肌腱I區(qū)斷裂

3　討論

指伸肌腱I區(qū)斷裂引起的錘狀指臨床常見(jiàn)，治療方法多樣，陸濤等［4］報(bào)道保守治療效果較差。大多數(shù)手術(shù)治療方法［7，8］需用克氏針固定遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)。兒童手指細(xì)小，好動(dòng)，因骨骺未閉，固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)會(huì)損傷末節(jié)指骨骺板及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨面，影響傷指末節(jié)指骨的生長(zhǎng)發(fā)育及遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。骨骺軟骨損傷尚無(wú)較好修復(fù)方法［9］，有骨骺早閉的危險(xiǎn)，故內(nèi)固定物不能貫穿關(guān)節(jié)及骨骺。目前臨床上對(duì)于兒童指伸肌腱I區(qū)斷裂尚無(wú)統(tǒng)一的治療措施［10～13］。

本組針對(duì)兒童這一特殊群體，作者認(rèn)為，手術(shù)治療效果較保守治療可靠，并主張?jiān)缙趹?yīng)用顯微技術(shù)修復(fù)。術(shù)中先采用直徑0.8～1.0mm克氏針自指端緊貼指骨穿入，超遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定，將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位或略過(guò)伸位，操作簡(jiǎn)單，能減少肌腱張力。對(duì)于肌腱的吻合，運(yùn)用顯微外科技術(shù)，局部創(chuàng)傷小，辨別清晰，斷端吻合精準(zhǔn)，能最大程度恢復(fù)肌腱的解剖形態(tài)。用7/0無(wú)損傷縫線縫合對(duì)腱系膜血管損傷小，有利于肌腱血運(yùn)的建立，減少縫合處的異物感及刺激，降低皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后肌腱粘連。

由于克氏針固定未經(jīng)過(guò)骨關(guān)節(jié)，局部存在微動(dòng)，易導(dǎo)致克氏針滑出及肌腱再斷裂，在術(shù)后需采用支具固定患指于近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位，盡量減少肌腱縫合處的張力。因兒童好動(dòng)，術(shù)后需叮囑家長(zhǎng)注意保護(hù)。本組2例患兒分別在術(shù)后15d、20d出現(xiàn)克氏針鉤滑脫，因有支具固定未出現(xiàn)明顯錘狀指畸形，予支具固定至6周才行關(guān)節(jié)鍛煉，恢復(fù)為良好。術(shù)后4周拔除克氏針，早、中、傍晚各行關(guān)節(jié)主動(dòng)屈被動(dòng)伸鍛煉，其余時(shí)間繼續(xù)予支具固定，6周后去除支具固定，行關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈活動(dòng)訓(xùn)練。

綜上所述，運(yùn)用顯微外科操作技術(shù)，在顯微鏡下修復(fù)指伸肌腱+克氏針穿入固定+支具固定是治療兒童指伸肌腱I區(qū)斷裂的有效方法。由于本組病例樣本較少，與其他治療方法缺乏系統(tǒng)對(duì)照研究，需進(jìn)一步隨訪分析。

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