術前CT腫瘤形態檢查對肝細胞癌微血管侵犯的預測價值

張俊

術前CT腫瘤形態檢查對肝細胞癌微血管侵犯的預測價值

張俊

目的探討腫瘤形態對肝細胞癌（HCC）微血管侵犯（MVI）的預測價值。方法 選取我院擇期行根治性切除的孤立性HCC患者，術前進行動態增強CT掃描，分析病史資料及CT影像學上腫瘤最大直徑、癌組織邊緣強化、包膜、腫瘤形態與MVI的相關性。結果 共收集75例手術標本，其中MVI陽性43例（57.3％）。MVI陽性和陰性兩組年齡、性別、原發疾病、Child-Pugh分級及AFP水平之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。單因素分析中，分化程度、腫瘤最大直徑、腫瘤包膜及腫瘤形態與MVI相關（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析，只有腫瘤形態與MVI相關（P＜0.05），其診斷特異度為76.7％，敏感度為75.0％，準確率76.0％。結論 HCC形態不規則是MVI的預測因素，臨床制定治療策略時需要特別注意。

原發性肝癌；微血管侵犯；腫瘤形態；危險因素

微血管侵犯（MVI）是預測肝細胞癌（HCC）術后無瘤生存率和復發率最好的指標，對于判斷患者預后、選擇治療方式和評價療效都有著積極的作用［1］。雖然目前仍無法在術前確診MVI，但大量研究表明，術前影像學檢查能有效預測MVI。日本肝癌研究小組已經證實相關的危險因素包括腫瘤體積、腫瘤數目、肝內微小轉移、分化程度等［2］，而我國學者認為腫瘤大小、數目、分化程度、脫-γ-羧基凝血酶原、AFP等與MVI的發生有密切聯系［3，4］。國外多項研究表明［5，6］，腫瘤形態是MVI重要的預測因素之一，但具體關聯度尚未見報道。為進一步明確腫瘤形態與MVI的相關性，本研究選取部分HCC患者進行對比分析，現報道如下。

資料和方法

一、研究對象

選取2012年8月—2014年11月我院收治的擇期行HCC根治切除術患者進行分析，入選標準：①年齡40～70周歲，性別不限；②CT掃描顯示肝臟孤立性腫瘤，無肝外轉移病灶，術后病理學證實HCC診斷；③既往無惡性腫瘤病史，心肝腎等臟器無嚴重疾病，能耐受腫瘤切除手術；④了解研究內容，并簽署知情同意書。

二、檢查方法

全部病例采用美國通用電氣公司（GE）64排螺旋CT檢查，常規禁食4 h，肘前靜脈留置20G套管針，檢查前10 min口服飲用水600 m L。設備參數：掃描層厚5 mm，螺距5 mm，電壓120 k V，180～240 m As，矩陣512×512。先行全肝CT平掃，掃描范圍自膈頂至肝下緣，初步確定腫瘤位置和大小，再用單筒高壓注射器以2.5～3.5 m L/s流率注入碘海醇100 m L，進行肝臟三期掃描，根據體形可酌情增減量，但不少于1.5 m L/kg體重。掃描時間：肝動脈期20～30 s，門靜脈期50～60 s，延遲期180～200 s，腫瘤顯示欠清晰者，適當地調整窗寬（250～300 Hu）和窗位（40～80 Hu）［7］。

三、評價方法

（一）MVI的判斷 病理取材部位及數量參照《原發性肝癌規范化病理診斷方案專家共識》，對所有患者病理切片進行鏡檢，鑒別有無MVI，鏡下發現微小靜脈（中央靜脈、門靜脈分支或包膜小靜脈）癌栓為微血管侵犯的表現。肝癌MVI定義為影像學或術中標本解剖均未發現肉眼血管內癌栓，只在病理檢查時顯微鏡下發現肝癌細胞侵犯非肌性血管或管腔內漂浮有癌細胞團，且周圍有血管內皮細胞包繞［3］。

（二）影像學評價 所有患者術前CT掃描影像學資料由兩位高年資放射科醫師進行閱讀和判斷。腫瘤外觀形態判斷采用日本學者Kanai提出的病灶宏觀分類方法，將腫瘤形態分為3類：單結節型（圓形單個病灶且邊界清楚）、單結節結外生長型（類似單結節型伴有結外生長）、連續多結節型（成群小的連續結節組成的病灶）［8］；腫瘤包膜同樣分為3類：無包膜、包膜不完整及包膜完整；癌組織邊緣強化特征分3類：邊緣清晰有假包膜型（Ⅰ型），平掃時呈圍繞腫塊清晰、完整的低密度影；邊緣清晰無假包膜型（Ⅱ型），平掃及雙期掃描時腫瘤邊界清晰但無假包膜形成；邊緣模糊型（Ⅲ型），腫瘤邊緣與正常肝組織無明確的分界線，邊緣形態不規則［8］。

四、統計學評價

以SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料使用Kolmogorov-Smirnov作正態性檢驗，符合正態分布的數據以均值±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用Mann Whithey U檢驗；危險因素的篩查分別采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析；定性資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

結　果

一、一般情況

共收集75例手術標本，其中MVI陽性43例（57.3％），MVI陽性和陰性兩組年齡、性別、原發疾病、Child-Pugh分級及AFP水平之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但分化程度組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），MVI陽性組分化程度較陰性組低，見表1。

表1　兩組人口學及病史資料比較

二、影像學指標單因素分析

對腫瘤最大直徑、癌組織邊緣強化特征、腫瘤包膜及腫瘤形態等常見影像學指標進行組間比較，腫瘤最大直徑、腫瘤包膜及腫瘤邊緣與MVI相關（P＜0.05），見表2。

表2　兩組影像學資料比較

三、多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有組間差異的腫瘤最大直徑、分化程度、腫瘤包膜、腫瘤形態4個指標引入Logistic回歸分析，只有腫瘤形態與MVI相關（P＜0.05），見表3。腫瘤形態不規則指標的診斷特異度為76.7％，敏感度為75.0％，陽性預測值70.6％，陰性預測值80.5％，準確率76.0％。

表3　多因素Logistic回歸分析

討　論

MVI是小肝癌肝內轉移的直接證據，是影響患者術后復發和預后最顯著的危險因素，侵犯微血管后所產生的隱匿性轉移灶是引起肝癌術后復發的重要原因之一［9］。Iwatsuki［10］報道，伴發MVI和大血管侵犯的HCC患者復發率分別增加4.4倍和15倍。肝癌大血管侵犯能通過影像學檢查識別，MVI的診斷依靠術后病理學檢查，難以通過術前影像學確診，比如門靜脈三級分支的侵犯就不能通過目前的影像學檢查識別。為了更好地判斷HCC患者手術預后，國內外學者對術前臨床資料預測MVI的可行性進行了大量研究，而危險因素、預測指標各家報道不一，差異極大［］。

自從kanai首次提出HCC形態3種分類方式后，多項研究都提到［11，12］，單結節結外生長型和連續多結節型HCC的MVI、肝內微小轉移、預后不良風險大大高于單結節型。本研究進一步對腫瘤形態與MVI的關系進行探索，單因素分析表明腫瘤最大直徑、分化程度、腫瘤包膜、腫瘤邊緣均與MVI的發生相關，但多因素Logistic回歸分析顯示只有腫瘤形態與MVI相關，單結節結外生長型和連續多結節型HCC病例中80.5％（33/41）出現MVI，表明腫瘤形態不規則與MVI的確有較高的相關性。Chandarana［13］的研究同樣認為，HCC形態不規則是MVI的唯一預測因素，而其他臨床、病理及影像學特征與MVI不相關。與本研究不同之處在于，Chandarana的研究使用了分辨率較低的CT（矩陣128×192），而且所入組的肝臟腫瘤體積偏小，可見腫瘤形態的評價對設備和病灶的要求較低。因此，我們建議臨床放射科醫師對腫瘤形態不規則的病例應與手術醫師溝通，提醒術中應采取擴大治療措施或增加輔助治療手段?？赡苡捎诒狙芯繕颖玖枯^少，該指標準確性偏低（診斷特異度76.7％，敏感度75.0％，準確率76.0％），而且仍有23.3％（10/43）形態光滑的患者發生了MVI，其病理學機制尚不明確，值得臨床重視。

腫瘤組織與周圍正常肝臟組織的界面稱為腫瘤邊緣，其邊緣形態特征與腫瘤血管生成程度有關［14］。國內外既往研究中腫瘤邊緣不清或呈高密度者，邊緣新生血管豐富，癌細胞浸潤率高，與MVI也關系密切。Ng［15］認為HCC患者出現纖維包膜能限制腫瘤細胞在肝內的擴散，而Witjes［16］則認為纖維囊的出現與MVI呈正相關，因此腫瘤包膜與MVI的關系目前尚未定論。本研究中，腫瘤包膜與MVI關系偏弱，而且腫瘤直徑、數量指標等均與MVI不相關，可能與不同的掃描模式有關，還需要進一步深入研究［17］。

對于本研究結果的判讀有幾點需要注意：①Ariizumi［5］的研究中酒精性肝病比例較大，而受我國肝炎流行因素的影響，本研究入組的HCC患者原發病多為慢性肝炎，酒精性肝病相對較少。眾所周知，酒精性肝病所致的HCC病程和轉歸與慢性肝炎稍有差異，因此我國酒精性肝病的影像學特點需要更多的研究證實。②為更好地對腫瘤形態進行判斷，本研究只納入單發性腫瘤患者，研究結果不能直接應用于多發性腫瘤病例。③高質量的CT影像學檢查是診斷MVI的基礎，體積較小的腫瘤在常規CT檢查（10 mm層厚）下難以分辨，根據我們的臨床經驗，5 mm層厚的動態CT檢查能很好地完成腫瘤形態觀察。

綜上所述，HCC形態不規則是MVI的預測因素，臨床制定治療策略時需要特別注意。

1馬海，王宇，楊紅春，等.預測肝癌微血管侵犯及早期復發的臨床研究.中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6：58-60.

2Chou CT，Chen RC，Lin WC，et al.Prediction of microvascular invasion of hepatocellular carcinoma：preoperative CT and histopathologic correlation.AJR Am J Roentgenol，2014，203：W253-259.

3金赟，李江濤.肝癌細胞侵犯微血管的臨床相關因素及分子標志物的研究進展.臨床肝膽病雜志，2013，29：550-553.

4張雪輝，孫其勤，王欽習.動態增強CT預測原發性肝癌微血管的侵犯.臨床放射學雜志，2014，33：730-733.

5Ariizumi S，Kitagawa K，Kotera Y，et al.A non-smooth tumor margin in the hepatobiliary phase of gadoxetic acid disodium（Gd-EOB-DTPA）-enhanced magnetic resonance imaging predicts microscopic portal vein invasion，intrahepatic metastasis，and early recurrence after hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18：575-585.

6Chou CT，Chen RC，Lee CW，et al.Prediction of microvascular invasion of hepatocellular carcinoma by pre-operative CT imaging.Br J Radiol，2012，85：778-783.

7史慧萍，劉曉雨，李冬梅，等.肝癌邊緣CT強化特征與腫瘤新生血管的相關性研究.實用肝臟病雜志，2011，14：138-141.

8何澤華，陸彩云，黎樂群，等.小于3 cm肝細胞肝癌3種亞型肝內轉移與門靜脈浸潤發生率的 Meta分析.臨床與病理雜志，2014，34：142-147.

9周東，劉勝，嚴俊，等.小肝癌微血管侵犯早期診斷指標的探討.福建醫科大學學報，2012，46：128-130.

10Iwatsuki S，Dvorchik I，Marsh JW，et al.Liver transplantation for hepatocellular carcinoma：a proposal of a prognostic scoring system.J Am Coll Surg，2000，191：389-394

11Sumie S，Kuromatsu R，Okuda K，et al.Microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma and its predictable clinicopathological factors.Ann Surg Oncol，2008，15：1375-1382.

12Eguchi S，Takatsuki M，Hidaka M，et al.Predictor for histological microvascular invasion of hepatocellular carcinoma：a lesson from 229 consecutive cases of curative liver resection.World J Surg，2010，34：1034-1038.

13Chandarana H，Robinson E，Hajdu CH，et al.Microvascular invasion in hepatocellular carcinoma：is it predictable with pretransplantMRI AJR Am J Roentgenol，2011，196：1083-1089.

14李金平，李大慶，張金玲，等.肝癌邊緣雙期CT強化特征與組織病理學的相關性.哈爾濱醫科大學學報，2012，46：285-289.

15Ng IO，Lai EC，Ng MM，et al.Tumor encapsulation in hepatocellular carcinoma：A pathologic study of 189 cases.Cancer，1992，70：45-49.

16Witjes CD，Willemssen FE，Verheij J，et al.Histological differentiation grade and microvascular invasion of hepatocellular carcinoma predicted by dynamic contrast-enhanced MRI.J Magn reson Imaging，2012，36：641-647.

17Shirabe K，Aishima S，Taketomi A，et al.Prognostic importance of the gross classification of hepatocellular carcinoma in living donor-related liver transplantation.Br J Surg，2011，98：261-267.

2015-03-16）

（本文編輯：易玲）

436000 湖北 鄂州市中心醫院放射科