肝動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌破裂出血278例療效觀察

胡海東　張見(jiàn)增　安維民

肝動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌破裂出血278例療效觀察

胡海東張見(jiàn)增安維民

目的探討原發(fā)性肝癌（PHCC）破裂出血患者經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療的療效。方法 PHCC破裂出血患者278例，經(jīng)影像學(xué)診斷、TNM分期和Child-pugh分級(jí)確認(rèn)PHCC患者肝癌類(lèi)型。所有患者行栓塞術(shù)，栓塞球?yàn)橐远嗳徇列恰⒈砣岜刃腔蝽樸K為主的腫瘤化療藥物及可吸收性明膠海綿顆粒或以碘化油為主的栓塞劑。按照患者腫瘤情況決定使用栓塞球的大小和栓塞劑及化療藥物的劑量。栓塞術(shù)成功后，再行DSA檢查，栓塞術(shù)后給予補(bǔ)液、抗生素、保肝及對(duì)癥處理。結(jié)果 栓塞術(shù)后1周患者的血壓由（56.32±8.32）/（87.44±10.32）mm Hg升高到（71.64±7.61）/（120.36± 11.26）mm Hg正常水平，血紅蛋白由（53.87±12.63）g/L升高到（89.68±10.74）g/L正常水平，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），化療2個(gè)月后患者腫瘤病灶由（18.42±2.91）cm減小到（6.56±3.10）cm，血清甲胎蛋白（AFP）水平由治療前的（467.43±164.38）μg/m L降低到治療后的（389.55±143.35）μg/m L，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），栓塞術(shù)后無(wú)出血死亡患者，但均有不同程度的胃腸反應(yīng)、肝功能不全、外周血中白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療處理后，情況均緩解。對(duì)所有患者術(shù)后隨訪1年，6個(gè)月的生存率為81.29％（226例），1年的生存率為56.12％（156例）。結(jié)論 肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療原發(fā)性肝癌破裂出血臨床觀察療效較好，可以有效改善患者的預(yù)后。

原發(fā)性肝癌；自發(fā)破裂出血；經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞；化療術(shù)

絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHCC）患者確診時(shí)都已在中晚期，且常伴有向其他器官的轉(zhuǎn)移。即便可以手術(shù)切除的肝癌病灶，2年后復(fù)發(fā)率高達(dá) 50％以上［1］。自發(fā)性破裂出血為 PHCC并發(fā)癥之一，常在PHCC晚期出現(xiàn)，若不及時(shí)有效的治療，可能出現(xiàn)急性失血引起的休克，加速患者的死亡。本研究采用肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療原發(fā)性肝癌破裂出血患者278例，獲得了可觀的臨床效果，結(jié)果報(bào)道如下。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選取2010年1月至2014年1月解放軍第三○二醫(yī)院收治破裂出血的 PHCC患者278例，男173例，女105例，年齡52～81歲，平均年齡為（61.1±10.4）歲。肝癌類(lèi)型：彌漫型肝癌35例，結(jié)節(jié)型肝癌70例，巨塊型肝癌104例，塊狀型肝癌103例。出血位置：肝右前葉出血69例，肝右后下葉出血71例，肝右后上葉出血52例，肝左葉出血87例。TNM分期：Ⅰ期104例，Ⅱ期70例，Ⅲ期 104例，Ⅳ期 2例。Childpugh分級(jí)：A級(jí)139例，B級(jí)104例，C級(jí)35例；所有患者均以劇烈腹痛為主的癥狀入院，經(jīng)上腹部 CT掃描提示肝內(nèi)占位性病變，經(jīng)肝穿刺病理檢查確診為原發(fā)性肝癌破裂出血。血清中甲胎蛋白（AFP）均顯著升高，所有患者均未接受過(guò)抗腫瘤治療。

二、研究方法

在患者右側(cè)股動(dòng)脈采用Sedinger導(dǎo)管常規(guī)穿刺技術(shù)，穿刺前局部麻醉，用2％利多卡因2～5 m L在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)作0.5 cm左右皮丘，沿預(yù)穿刺道浸潤(rùn)麻醉至股動(dòng)脈前壁，行股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)內(nèi)外側(cè)及腹側(cè)鞘內(nèi)局部麻醉。每次注射前均應(yīng)回抽確認(rèn)無(wú)回血才能注藥，麻醉藥體積不宜過(guò)大，以避免局部組織水腫和降低動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率。然后經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后，將5F導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈。通過(guò)數(shù)字減影血管造影（DSA）確定腫瘤的浸潤(rùn)、血供及門(mén)靜脈的情況。找到腫瘤供血的動(dòng)脈，并行栓塞術(shù)。栓塞球?yàn)橐远嗳徇列恰⒈砣岜刃腔蝽樸K為主的腫瘤化療藥物及可吸收性明膠海綿顆粒或以碘化油為主的栓塞劑。按照患者腫瘤情況決定使用栓塞球的大小和栓塞劑及化療藥物的劑量。栓塞術(shù)成功后，再行DSA檢查，栓塞術(shù)后適當(dāng)給予補(bǔ)液、抗生素、保肝及對(duì)癥處理。

三、觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)前以及術(shù)后1周的血壓、血紅蛋白的變化情況，以及患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月腫瘤病灶大小及血清AFP變化情況，所有患者均隨訪1年以上。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用ˉx±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

一、栓塞術(shù)止血療效比較

經(jīng)栓塞術(shù)后1周患者的血壓和血紅蛋白均回到正常水平，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）見(jiàn)表1。

表1　278例PHCC患者栓塞術(shù)治療前后1周的血壓和血紅蛋白比較（ˉx±s）

二、栓塞術(shù)后抑制腫瘤療效比較

患者行栓塞術(shù)后進(jìn)行化療，2個(gè)月后患者腫瘤病灶減小和血清AFP水平均明顯好轉(zhuǎn)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2　278例PHCC患者術(shù)前后化療2個(gè)月腫瘤病灶和血清AFP水平比較（ˉx±s）

三、栓塞術(shù)后不良反應(yīng)

栓塞術(shù)后無(wú)出血死亡患者，但均有不同程度的胃腸反應(yīng)、肝功能不全、外周血中白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療處理后，情況均緩解。對(duì)所有患者術(shù)后隨訪1年，6個(gè)月的生存率為81.29％（226例），1年的生存率為56.12％（156例）。

討　論

破裂出血是PHCC的主要并發(fā)癥之一，多發(fā)于老年患者。老年肝癌患者本身機(jī)能下降再加上疾病的影響，使肝癌自發(fā)性破裂的急性出血的可能性加大，若未得到及時(shí)的救治，預(yù)后較差病死率可以達(dá)25％～75％［2］。本研究采用TACE治療原發(fā)性肝癌破裂出血，術(shù)后止血良好，其腫瘤病灶在短期內(nèi)受到抑制、縮小、壞死，但患者到院就診時(shí)往往已是肝癌中晚期，絕大多數(shù)已存在轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致患者生存率降低。

肝癌切除治療與其他治療相比，其最重要的優(yōu)勢(shì)是治療的徹底性，效果的長(zhǎng)期性和對(duì)其他治療的不依賴性。但是手術(shù)切除治療肝癌存在著難以避免的弊端：①手術(shù)本身所致，如大麻醉、大切口和大創(chuàng)傷；②腫瘤所致，腫瘤越大、位置越深、越靠近肝門(mén)，其手術(shù)難度越大、創(chuàng)傷越大、風(fēng)險(xiǎn)越高；③肝臟儲(chǔ)備功能所致，肝功能越差、肝硬化越重、肝體積越小、其耐受肝切除能力越低，發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)越高；④患者身體因素所致，年齡越大、體質(zhì)越差、疾病越多、其對(duì)手術(shù)的耐受力越小，風(fēng)險(xiǎn)越高；⑤術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)所致，肝癌手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)不僅決定于腫瘤及患者的自身?xiàng)l件，有時(shí)還決定于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)；⑥其他因素所致，有時(shí)肝癌手術(shù)的不良后果可能與上述因素關(guān)系都不大，而與醫(yī)院的軟、硬件條件有關(guān)，如血源、麻醉、術(shù)中超聲和術(shù)后護(hù)理等。同時(shí)，原發(fā)性肝癌破裂出血在肝切除術(shù)過(guò)程中，流出的血液及組織會(huì)造成腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移，直接影響患者的預(yù)后［3，4］。

TACE主要是通過(guò)栓塞阻斷肝動(dòng)脈血供達(dá)到有效抑制腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)可控制抗腫瘤藥物在腫瘤局部發(fā)揮化療作用［5］。用導(dǎo)絲將準(zhǔn)備好的栓塞球放置于相應(yīng)的血管腔上，通過(guò)栓塞劑和化療藥物阻斷肝動(dòng)脈的供血，止血的同時(shí)也造成病灶缺血壞死而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。且栓塞術(shù)實(shí)施右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少，有利于患者的預(yù)后，易于患者接受。該方法實(shí)用于結(jié)節(jié)型和彌散型腫塊的治療，是不能進(jìn)行切除手術(shù)的患者重要治療手段之一。肝動(dòng)脈栓塞術(shù)可以提高原發(fā)性肝癌破裂出血患者術(shù)后生存率［6-8］。

總之，肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療原發(fā)性肝癌破裂出血臨床觀察療效較好，可以有效的改善患者的預(yù)后。

1Thomas MB，Zhu AX.Hepatocellular carcinoma：the need for progress.J Clin Oncol，2005，23：2892.

2范春香.肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療原發(fā)性肝癌破裂出血臨床療效分析.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33：62-63.

3劉群，翟笑楓，郎慶波，等.華蟾素肝動(dòng)脈栓塞治療對(duì)中晚期原發(fā)性肝癌患者生存質(zhì)量的影響.安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，33：21-24.

4朱國(guó)慶，虞希祥，肖池金，等.Embosphere微球聯(lián)合碘油肝動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌破裂大出血25例療效分析.介入放射學(xué)雜志，2014，23：156-158.

5韋勇，涂蓉，鄧丹瓊，等.原發(fā)性肝癌介入治療的臨床療效評(píng)價(jià).現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19：2500-2502.

6楊顯富，龍先德.原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展綜述.河南外科學(xué)雜志，2012，18：80-83.

7張孔志，余文昌，陳示光，等.TACE聯(lián)合放療對(duì)原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者生存的影響.中國(guó)腫瘤臨床，2012，39：35-37.

8鄭家生.自發(fā)性肝癌破裂出血的急診動(dòng)脈栓寨治療.介入放射學(xué)雜志，2009，18：228-229.

Curative effect of transcatheter arterial chemoembolization on primary hepatocellular carcinoma rupture hemorrhage in 278 patients

HU Hai-dong，ZHANG Jian-zeng，AN Wei-min.Department of Radiology，Institute of Medical Imaging，The 302 Hospital of PLA，Beijing 100039，China

Objective To explore the curative effect of transcatheter arterial chemoembolization（TACE）on primary hepatocellular carcinoma（PHCC）rupture hemorrhage.Methods Two hundred and seventy-eight patients with PHCC rupture hemorrhage were enrolled.Additionally，HCC types of those patients were diagnosed by imaging，tumor node metastasis（TNM）staging and Child-Pugh grades.Embolization was performed in all those patients，for which embolism microspheres consisted of tumor chemotherapy drugs（doxorubicin，epirubicin or cisplatin）and absorbable gelatin sponge particles or predominantly iodized oil embolism agent.Size of embolism microspheres，dose of agents and chemotherapy drugs were administered on basement of tumor status.Digital subtraction angiography（DSA）were carried out after embolization.All patients received general treatment，including antibiotics，liver protection and symptomatic treatment.Results Blood pressure and hemoglobin level of postoperative patients at week 1 returned to normal，which showed statistically different（P＜0.01）from those at baseline（from 56.32±8.32/87.44±10.32 mm Hg to 71.64±7.61/120.36 ±11.26 mm Hg，3.87±12.63 g/L to 89.68±10.74 g/L，respectively）.Size of tumor and alpha fetoprotein（AFP）level were significantly lower（P＜0.01）on month 2 than those at baseline（from 18.42±2.91 cm to 6.56±3.10 cm，467.43± 164.38μg/m L to 389.55±143.35μg/m L，respectively）.No deaths occurred in those patients received embolization，while all patients suffered varying degrees of adverse reactions，such as gastrointestinal reaction，hepatic insufficiency，leukopenia，etc.，which could be relieved by symptomatic treatment.All patients were followed up for one year，with a 6-month survival rate of 81.29％（226 cases）and a 1-year survival rate of 56.12％（156 cases）.Conclusion TACE might have favorable clinical curative effect and prognosis for primary HCC rupture hemorrhage.

Primary hepatocellular carcinoma；Spontaneous rupture；Transcatheter arterial chemoembolizaton

2015-05-27）

（本文編輯：茹素娟）

100039 北京解放軍第三○二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心放射科

張見(jiàn)增，Email：zhzhjzjz@163.com