妊娠晚期瘢痕子宮下段厚度的影響因素分析

付玉川，劉倩，黃雅楠，朱歡樂，劉錕，嚴志漢

（溫州醫科大學附屬第二醫院 放射科，浙江 溫州 325027）

妊娠晚期瘢痕子宮下段厚度的影響因素分析

付玉川，劉倩，黃雅楠，朱歡樂，劉錕，嚴志漢

（溫州醫科大學附屬第二醫院 放射科，浙江 溫州 325027）

目的：探討妊娠晚期瘢痕子宮下段厚度的影響因素。方法：回顧性分析2011年6月至2013年12月于我院行磁共振成像（MRI）檢查的妊娠晚期（36～40周）患者74例，其中有剖宮產史孕婦34例（剖宮產組），經陰道分娩史孕婦40例（對照組）。在MRI圖像上分別測量2組孕婦子宮下段的厚度，采用線性回歸模型分析孕婦的年齡、孕周、剖宮產史、剖宮產的次數、距上次剖宮產的間隔時間等因素對子宮下段厚度的影響。結果：剖宮產組孕婦子宮下段厚度為（3.34±0.71）mm，對照組孕婦子宮下段厚度為（3.97±1.08）mm，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。線性回歸模型中，剖宮產史對子宮下段厚度的影響差異有統計學意義（P＜0.05），孕婦的年齡、孕周、剖宮產的次數、距上次剖宮產的間隔時間對子宮下段厚度的影響差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：剖宮產史是影響妊娠晚期瘢痕子宮下段厚度的主要因素。

磁共振成像；剖宮產術；子宮下段厚度；影響因素

近年來隨著剖宮產率的上升，瘢痕子宮孕婦的數量也隨之增加，瘢痕子宮孕婦分娩時通常選擇重復剖宮產，因而使得剖宮產率進一步增加。美國婦產科醫師學會（ACOG）建議既往有剖宮產史的孕婦再次分娩時應選擇陰道試產［1］，而陰道試產最嚴重的并發癥是子宮破裂。有文獻［2-5］報道，子宮下段厚度與子宮破裂具有相關性，子宮下段厚度隨孕周的增加逐漸變薄［6］。因此，產前準確評價子宮下段厚度顯得很重要。目前，關于測量子宮下段厚度的研究較多，但對于子宮下段厚度的影響因素研究卻較少［7-8］。且相關研究多采用超聲測量子宮下段厚度，此檢查方法存在一定的局限性及易受成像區腸氣、其他臟器的干擾，而磁共振成像（MRI）檢查較超聲檢查有一定的優勢，其具有多參數、多平面、多方位成像，且軟組織分辨率高，能更好地顯示子宮下段厚度及其與周圍軟組織的關系，于產科中的應用也越來越廣泛。本研究采用MRI測量孕晚期子宮下段厚度，旨在分析影響妊娠晚期（36～40周）瘢痕子宮下段厚度的因素，為臨床選擇合理的分娩方式提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料 選擇2011年6月至2013年12月在我院住院治療并行MRI檢查的妊娠晚期患者74例，其中子宮下段式剖宮產史34例（剖宮產組），無剖宮產史40例（對照組）。排除標準包括：多胎妊娠；前置胎盤；宮頸長度＜3 cm者；前次為古典氏剖宮產；子宮有異常病變者。剖宮產組中，孕婦年齡22～42歲，孕周36～39周，5例有2次剖宮產史，余均有1次剖宮產史。被試者再孕時距上次剖宮產時間2～15年。對照組中，孕婦年齡22～42歲，孕周36～40周，7例有2次陰道分娩史，余均有1次陰道分娩史。

1.2檢查方法 采用Philips Gyroscan Intera 1.5T MR掃描儀，相控陣線圈，仰臥位，檢查前適度充盈膀胱。檢查序列：T1WI（TR 400～600 ms，TE 5～30 ms）、T2WI（TR 1 500～2 000 ms，TE 80～150 ms）、T2WI光譜預飽和反轉恢復序列（STIR TR 1 400～1 600 ms，TE 70 ms）及平衡快速場回波序列（BTFE TR 3～4 ms，TE 2 ms）掃描。成像參數：矩陣256×256，采集次數2～3，層厚3.0～5.0 mm，層間距0.5～1.0 mm，層數24～40層。

1.3分組 為分析孕婦年齡及距上次剖宮產的間隔時間與子宮下段厚度的關系，將被試者按以下方式進行進一步分組：①孕婦的年齡按頻數分布原理分為4個組：1組，22～26歲（10例）；2組，27～31歲（12例）；3組，32～36歲（8例）；4組，37～42歲（4例）。②Nguyen等［9］研究發現剖宮產術后2～3年瘢痕肌化可達最佳愈合狀態，故將剖宮產組孕婦按距上次剖宮產的間隔時間分為4組：組1，2～3年（7例）；組2，4～6年（13例）；組3，7～9年（10例）；組4，10年以上（4例）。

1.4子宮下段厚度測量 參照超聲標準［10］，測量正中矢狀面膀胱壁至羊膜腔之間的距離，即子宮與膀胱壁的接觸面至羊水與蛻膜內膜層的接觸面之間的距離（見圖1）。每個病例測量3次，取其平均值。

1.5統計學處理方法 采用SPSS18.0統計軟件進行統計學分析。正態性采用K-S檢驗，方差齊性采用Levene檢驗，計量資料以±s表示，兩樣本均數的比較采用獨立樣本t檢驗，多個樣本均數間的多重比較采用SNK-q檢驗；子宮下段厚度的影響因素分析采用線性回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1　子宮下段厚度的測量

2　結果

2.1剖宮產組與對照組孕婦年齡、孕周、子宮下段厚度差異的比較 2組數據均符合正態分布及方差齊性。2組間孕婦年齡及孕周差異均無統計學意義（P＞0.05）。剖宮產組的子宮下段厚度較對照組的薄，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05），且1次剖宮產史的孕婦子宮下段厚度較1次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度薄，差異有統計學意義（P＜0.05）；而2次剖宮產史的孕婦子宮下段厚度較2次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度薄，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　剖宮產組與對照組孕婦年齡、孕周及子宮下段厚度比較（±s）

2.2剖宮產組與對照組組內不同分娩次數的孕晚期子宮下段厚度比較 2次剖宮產史的孕婦子宮下段厚度較1次剖宮產史的孕婦子宮下段厚度薄，但差異無統計學意義（P＞0.05）；2次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度較1次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度薄，差異亦無統計學意義（P＞0.05）。

2.3不同年齡孕婦組的平均孕晚期子宮下端厚度組間比較 4組子宮下段厚度的平均值分別為：4.15、3.47、3.82、3.54 mm，各組間（1組 vs 2組：P=0.999、1組 vs 3組：P=0.970、1組vs 4組：P= 1.000、2組 vs 3組：P=0.994、2組 vs 4組：P= 1.000、3組 vs 4組：P=1.000）比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4距上次剖宮產的不同間隔時間孕晚期平均子宮下段厚度的組間比較 4組子宮下段厚度的平均值分別為：3.20、3.32、3.46、3.34 mm，各組間（組1 vs 組2：P=0.999、組1 vs 組3：P=0.222、組1 vs 組4：P=0.487、組2 vs 組3：P=0.568、組2 vs 組4：P=0.998、組3 vs 組4：P=0.866）比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.5線性回歸模型 子宮下段厚度的影響因素包括孕婦的年齡、孕周、剖宮產史、剖宮產次數、距上次剖宮產的間隔時間，其中剖宮產史對子宮下段厚度的影響有統計學意義（P＜0.05），孕婦的年齡、孕周、剖宮產的次數、距上次剖宮產的間隔時間對子宮下段厚度的影響均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　子宮下段厚度影響因素的線性回歸模型分析結果

3　討論

既往有剖宮產史的孕婦分娩方式的選擇是產科醫師在臨床工作中面臨的主要難題之一，由于切口處肌層愈合不良，在妊娠晚期隨著子宮下段的延長會變得更薄，較無剖宮產史的孕婦更易發生子宮破裂，其發生率為0.6%～1.6%［11-13］，一旦發生，將對孕婦及胎兒造成致命性的危險［14-15］。因此，產科醫師及孕婦應慎重選擇分娩方式。

3.1子宮下段厚度與子宮破裂的關系 子宮下段厚度是既往有剖宮產史的孕婦選擇分娩方式的決定性因素，Bujold等［16］報道稱引起子宮破裂時子宮下段厚度的截斷值為2.3 mm。本研究中，剖宮產組子宮下段厚度為2.29～5.10 mm，按此標準，大部分應可行陰道試產，但經隨訪發現，本組僅1例行陰道試產，余均選擇重復剖宮產。分析其原因，一方面是由于孕婦本人及其家屬不愿承擔陰道試產引起子宮破裂的高風險；另一方面，目前國內外仍缺乏剖宮產后行陰道試產的相關安全指標，在日益緊張的醫患關系環境中，產科醫師也相對愿意選擇較為安全的重復剖宮產。但重復剖宮產將增加腹膜炎及腹腔粘連等疾病發生的概率，已有研究表明，剖宮產后經陰道分娩較重復剖宮產的產后并發癥發生概率較小［17］。因此建議有剖宮產史的孕婦在宮頸厚度值允許的情況下可試行陰道試產［18］。孕婦若出現以下情況之一者，應視為陰道分娩的禁忌證［19］：①前次為古典式剖宮產且切口呈“T”型；②既往行子宮切開術或肌瘤切除術；③既往子宮破裂病史；④存在陰道分娩禁忌證如前置胎盤、先露異常等情況。

3.2剖宮產術后間隔時間與子宮下段厚度的關系

產科醫師在實際工作中評估瘢痕子宮孕婦是否可行陰道分娩時，除了考慮子宮下段厚度以外，往往還要考慮孕婦距上次剖宮產的間隔時間。本研究線性回歸模型表明，距上次剖宮產的間隔時間對子宮下段厚度并無明顯影響，剖宮產術后子宮下段厚度與剖宮產的間隔時間并不呈正比關系。吳彩林等［20］研究發現再次妊娠距前次剖宮產間隔時間大于9年的孕婦子宮下段厚度明顯變薄，因此，并非剖宮產術后的間隔時間越長陰道分娩越安全。本組病例樣本量有限，尚需擴大樣本量，進一步研究子宮下段厚度在剖宮產術后間隔多長時間可以達到最大值。

3.3剖宮產次數與子宮下段厚度的關系 本研究線性回歸模型表明，剖宮產的次數對子宮下段厚度無顯著影響。剖宮產組中，2次剖宮產的孕婦子宮下段厚度較1次剖宮產的孕婦子宮下段厚度薄，但差異無統計學意義（P＞0.05）。剖宮產組與對照組比較，1次剖宮產史與1次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度差異有統計學意義（P＜0.05），2次剖宮產史與2次陰道分娩史的孕婦子宮下段厚度差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，子宮下段厚度主要受剖宮產史的影響，而不受剖宮產次數的影響，這與Ginsberg等［7］的研究結果一致。

3.4孕婦年齡、孕周與子宮下段厚度的關系 本研究線性回歸模型結果表明，孕婦的年齡對子宮下段厚度并無顯著影響。將本組研究的病例按年齡分為4個組，結果表明，各組間子宮下段厚度差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，孕婦的年齡對子宮下段厚度并無明顯影響。Ginsberg等［7］認為孕周是影響子宮下段厚度的一個獨立因素，其對孕11周至孕41周的350例孕婦進行分析，結果表明孕周每增加1周，子宮下段厚度就平均減少1.5 mm。而本研究表明孕周對子宮下段厚度的影響差異并無統計學意義（P＞0.05），原因可能為本研究納入病例均為妊娠晚期，缺乏與妊娠早期及妊娠中期病例的對照，故無法得出子宮下段厚度在各個孕期的連續性變化。

綜上所述，妊娠晚期瘢痕子宮下段厚度主要受剖宮產史的影響，孕婦的年齡、孕周、剖宮產的次數及距上次剖宮產的間隔時間對子宮下段厚度均無明顯影響。

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（本文編輯：胡苗苗））

Study the influencing factors of the lower uterine segment thickness after cesarean delivery during the third trimester of pregnancy

FU Yuchuan， LIU Qian， HUANG Ya’nan， ZHU Huanle， LIU Kun， YAN Zhihan.
Department of Radiology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: To explore the influencing factors of the lower uterine segment thickness after cesarean delivery during the third trimester of pregnancy. Methods: 74 pregnant women undergone magnetic resonance imaging （MRI） examination at third-trimester in our hostipal from June 2011 to December 2013 were include，34 with a history of cesarean delivery and 40 control subjects with a history of vaginal delivery， the lower uterine segment thickness was measured on MRI. The maternal age， gestational age， previous cesarean， numbers of cesareans， interval time after cesarean influence on the lower uterine segment thickness were emphatically analyzed with a linear regression model. Results: The lower uterine segment was significantly thinner in women with a previous cesarean delivery compared with control subjects （3.34±0.71 versus 3.97±1.08 mm， P＜0.05）. In a linear regression model， the only variable retaining significance in the prediction of uterine wall thickness was previous cesarean delivery （P＜0.05）. Maternal age， gestational age， number of cesareans， and interval time after cesarean did not attain significance in the model （P＞0.05）. Conclusion: The previous cesarean delivery is the main factor influencing the lower uterine segment thickness after cesarean delivery during the third trimester of pregnancy.

magnetic resonance imaging； cesarean section； lower uterine segment thickness； influencing factors

R714

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.010

2015-01-21

付玉川（1985-），女，江西萍鄉人，住院醫師，碩士。

嚴志漢，主任醫師，Email：yanzhihanwz@163.com。