小學生創傷后應激障礙對睡眠問題的影響：積極認知的調節作用

周宵　伍新春

摘要：本研究采用創傷暴露程度問卷、兒童創傷后應激障礙癥狀量表、應對方式問卷和兒童行為問題核查表對汶川地震30個月后844名小學生進行調查，探討汶川地震后小學生的創傷后應激障礙（PTSD）、積極認知與睡眠問題之間的關系。結果表明，PTSD對睡眠問題具有正向預測作用。積極認知對睡眠問題的預測作用不顯著。調節效應的檢驗結果發現，積極認知調節著PTSD及其回避性癥狀對睡眠問題的影響，具體表現為PTSD及其回避性癥狀對睡眠問題的預測作用隨著積極認知水平的增加而降低，但是積極認知分別在PTSD的闖入性癥狀和警覺性增高癥狀與睡眠問題的關系之間不起調節作用。

關鍵詞創傷暴露程度，PTSD，積極認知，睡眠問題。

分類號 B849

1引言

經歷創傷事件后，個體可能會出現諸多的身心反應，其中一個最典型、最普遍的反應是創傷后應激障礙（簡稱PTSD），它包括闖入性癥狀、逃避性癥狀和警覺性增高癥狀（American PsychiatricAossciation 2000）。根據創傷后應激反應的心理社會框架（Joseph&Linley，2008），PTSD的闖入、逃避和警覺性增高三個癥狀分別被認為是對創傷事件的認知評價、對創傷事件的應對以及創傷后的情緒狀態。因此，PTSD不僅會受到諸多因素的影響（Cislel et al.，2011；Ehring，Razik，&Emmekkamp，2011；Fedel et a1.，2013），也會影響著其他的身心反應

（Breslau，Roth，Burduvali，Kapke，Schultz，&Roehrs，2004；Miller et a1.，2013；Strom，et a1.，2012）。但是以往的研究主要把PTSD作為因變量進行考察，而把PTSD作為自變量來考察它與其他身心反應關系的研究相對較少。

實際上，創傷不僅會給個體帶來心理問題，同時也會導致個體產生許多行為問題，如藥物濫用、酗酒、攻擊行為、睡眠問題等（Mildn，zona，AckeL&Turcios-Cotto，2013；Strom，et a1.，2012；Watt，eta1.，2012）。在創傷后的一系列行為問題中，睡眠問題如失眠、早醒、容易覺醒等，被認為是創傷后的典型行為反應（Pillar Malhotra，&Lavie，2000），這種行為反應在PTSD患者的身上表現得更加突出（Mellman&Hipolito，2006；Nevlan，et a1.，1998；Spoormaker&Montgomery，2008）。對此，有研究者認為這主要是因為測量PTSD的量表中都包含有關睡眠問題的題項（Mellman，2008）。但是，也有研究者在刪除PTSD中關于睡眠問題的題項之后，發現PTSD依舊對睡眠問題具有顯著的正向預測作用（Huntlev，HaU Brown，Kobavashi，&Mellman，2014；KrakOW，et a1.，2001），這說明了PTSD對睡眠問題的影響不能僅僅歸因于PTSD中包括睡眠問題的內容。

那么PTSD究竟是如何對睡眠問題發揮作用的呢？PTSD的情緒加工理論認為（Foa，Kozak，Salkovskis，Coles，&Amir，1998，Foa，Steketee，&Rothbaum，1989），在個體的創傷記憶中有一個特殊的恐懼結構，它可能會誘發焦慮，并使其以夢的形式出現，致使個體會條件化地避免睡眠。例如恐懼黑夜、害怕入睡、醒后害怕入睡等（Inman，Silver，&Doghramji，1990）。也有研究者認為睡眠的本質在于對外界刺激反應程度的降低（Dahl，1996），而PTSD的出現會提升個體的警覺性，增加機體的喚醒狀態，提升了機體對于外界刺激的敏感性和反應，這將直接擾亂個體的睡眠狀態，導致個體出現失眠、難以入睡等問題（Mellman，1997）。相關的實證研究也表明，PTSD對睡眠問題有顯著的正向預測作用（Breslau，et a1.，2004；Germain，Buysse，Shear，&Austin，2004；Krakow，et a1.，2001）。

為了促進研究的深入，有研究者分別考察了PTSD的不同癥狀對睡眠問題的影響。例如，Krakow等（2001）的研究發現，PTSD的三個癥狀都與睡眠問題有顯著的正相關。不過，Babson等（2011）的研究發現PTSD的侵入性癥狀和警覺性增高癥狀對睡眠問題有顯著的正向預測作用，而FFSD的回避性癥狀對睡眠問題沒有顯著的預測作用。也有研究發現，相對于侵入性癥狀和回避性癥狀，警覺性增高癥狀對睡眠問題的影響更大（Dagan，Lavie，&Bleieh，1991）。雖然這些研究所得的結果不一致，但都說明了PTSD在對睡眠問題的影響中，其不同癥狀的作用有所不同（Babson，et a1.，2011）。

那么，導致PTSD不同癥狀對睡眠問題影響的研究結果存在差異的原因何在呢？一方面可能是因為研究選用的測量工具不同所導致的。另一方面也可能是由于研究選取的被試以及被試經歷創傷的性質不同所造成的，但是更重要的原因可能是在PTSD的不同癥狀對睡眠問題的影響過程中存在某些調節變量。根據認知評價理論（Lazarus&Folk-man，1984），個體經歷壓力事件后的應對，是緩解壓力因子對身心健康行為影響的主要因素，它可以調節壓力因子對身心健康影響（Folkman，Lazarus，Gruen，&DeLongis，1986）。而對于經歷創傷的個體而言，PTSD可視為引發健康行為的一種易感因子（Jakupcak，Tull，McDermott，Kaysen，Hunt，&Simoson，2010），而睡眠問題則可視為不健康行為的一種具體表現，因此應對方式可能在PTSD對睡眠問題的影響過程中起調節作用。

實際上，應對包括許多不同的方式，例如積極認知、負向發泄、尋求幫助和逃避等（蕭麗玲，2001），雖然，這些具體應對方式都可能在一定程度上對PTSD患者的行為反應產生作用，但是根據Ehlers和Clark（2000）的PTSD認知模型，PTSD患者的認知尤其是不良認知會使其感到創傷依舊存在，影響個體對創傷記憶的加工（Jaycox，Foa，&Morral，1998），甚至給個體帶來更嚴重的消極情緒，最終影響睡眠問題的出現（Harvey，2000），而積極的認知卻可以減少個體對睡眠問題的擔心和恐懼（Harfmann，2013；Harvey，2000）。另外，也有研究者認為，促進PTSD患者的積極認知有助于其控制自己的感受和行為，增加個體對行為控制的信心，可以緩沖PTSD患者的行為問題發生率（Carv&McMillen，2012；Health，2005）。由此可以看出，積極認知可能在PTSD與睡眠問題之間發揮著緩沖作用。目前關于PTSD與睡眠問題的研究還主要集中在兩者關系的探討，探討其他因素對其關系調節的實證研究相對較少，因此納入積極認知這一因素來考察PTSD與睡眠問題間的關系，可以更好地回答為什么不同的PTSD癥狀對睡眠問題有不同的影響，也可以為創傷后幸存者的心理行為干預提供幫助。