亞急性1，2－二氯乙烷中毒性腦病1例的臨床和影像學分析

華 平，陳 潔，沙瑞娟

（南京醫科大學附屬腦科醫院 神經內科，江蘇 南京210029）

近年來，隨著私營企業的發展，工業膠水引起的中毒事件日益增多。工業膠水的主要成分是二氯乙烷（DCE），其異構體1，2－DCE為高毒類物質，易引發中毒。本研究通過對1例亞急性1，2－DCE中毒性腦病患者的臨床及影像學表現的分析，結合相關文獻復習，期望能夠提高人們對1，2－DCE中毒腦病的診治水平。

1 臨床資料

患者男性，21歲，于2012－7－20至2012－8－30日在某私營電動車廠打工，從事粘膠崗位，密切接觸工業膠水，膠水為私營企業自行勾兌，有刺鼻氣味，患者每天工作10－12h，車間缺乏通風設備，無任何防護措施。患者因“頭痛頭昏20天，加重伴發熱15天，視物成雙8天”于2012年9月13日入院。入院前20天，患者出現頭痛，位于后枕部和右顳部，為陣發性脹痛，伴有頭昏、乏力，每日下午多見，晨起緩解，未予重視，尚能堅持工作。15天前，患者出現發熱，體溫在38.0℃左右，同時頭痛加重，呈持續性存在、陣發性加重，嚴重時伴惡心，嘔吐胃內容物，呈噴射樣嘔吐，伴有乏力、納差、精神萎靡，在當地醫院按“上呼吸道感染”輸液治療無效。8天前，患者出現視物成雙，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，在當地醫院查頭顱CT示腦回腫脹，腦溝變淺，腦室系統受壓、變小，雙側大腦半球白質和小腦齒狀核廣泛對稱性密度減低，診斷為“中毒性腦病”，予甘露醇脫水治療后轉至我院。

入院查體：體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg，神志清楚，精神萎靡，定向力、計算力、記憶力、判斷力均正常，雙眼內斜位，右眼外展露白2mm，左眼外展露白5mm，向左凝視有左右復視，雙側視乳頭色澤淡紅，邊緣不清，輕度隆起1.0D，生理凹陷消失，靜脈輕度充盈，左眼顳側小片狀滲血，余顱神經（－），四肢肌力5°，肌張力正常，雙上肢腱反射（＋），雙下肢腱反射（＋＋），雙側病理征（－），共濟運動和感覺檢查正常，腦膜刺激征（－）。

實驗室檢查：血常規：白細胞總數11.64×109/L、中性粒細胞比例82.2%；空腹血糖7.13mmol/L；尿便常規、凝血功能、抗核抗體譜、肝腎功能正常、肌酶正常、電解質均正常；免疫組合：免疫球蛋白E 208.0kU/L、補體C3 0.78g/L、補體C4 0.08g/L；甲狀腺激素 T3 0.86nmol/L，甲狀腺激素 T4 62.1nmol/L，游離甲狀腺激素FT3 3.68pmol/L，促甲狀腺釋放激素0.23mU/L（低 T3綜合征）。

器械檢查：入院時腦電圖示背景波為6－7Hzθ波，兩側大腦半球前部有高幅δ波、少量尖波，呈陣發發放，治療1個月后復查腦電圖完全正常；誘發電位示左側腦干聽覺傳導通路功能障礙、右側視覺傳導通路功能障礙；腹部B超及甲狀腺B超未見異常；事件相關電位示認知電位正常。

影像學檢查：頭顱CT（2012－09－11常州市第一人民醫院）：腦回腫脹，腦溝變淺，腦室系統受壓變小，雙側大腦半球白質和小腦齒狀核廣泛對稱性密度減低；頭顱MRV未見異常；頭顱MRA未見異常。入院后查頭顱MRI平掃＋增強：腦回腫脹明顯，腦溝、腦裂變淺，腦室系統呈整體性緊縮、變小，腦干受壓縮窄，環池消失，中線結構居中，雙側大腦半球白質（皮層下弓狀纖維為主）、小腦齒狀核和外囊長T1長T2異常信號，病灶在DWI序列上呈高信號，增強后未見異常強化（圖1a－1h）；頭顱1H－MRS：兩側大腦半腦白質、小腦齒狀核和外囊長T2信號，多個體素的N2－乙酰天門冬氨酸（NAA）值輕度下降，膽堿（Cho）、肌酸（Cr）值未見明顯改變，未見乳酸峰、壞死峰；皮層區 MRS基本正常（圖2a－2d）。

入院后診斷為亞急性1，2－DCE中毒性腦病，給予：① 吸氧、心電監護、絕對臥床；②脫水降顱壓：20%甘露醇200ml，1次/6h；甘油果糖250ml，1次/12h；間斷在甘露醇靜滴后給予呋塞米5mg靜脈推注；患者眼底水腫和外展神經受壓始終未見明顯改善，上述劑量維持1個月后始緩慢減量；③大劑量激素沖擊：甲基強的松龍500mg/d，連用5d，以后每5d依次減為250mg/d、120mg/d和80mg/d，最后以60mg強的松口服維持，每周減5mg；④抗自由基、腦保護：依達拉奉、維生素E；⑤腦細胞活化劑：胞磷膽堿、三磷酸腺苷、輔酶A；⑥營養神經：B族維生素；⑦抗炎、抗滲出：七葉皂甙鈉20mg/d。⑧維持水電解質平衡等對癥支持治療。

治療20天時，復查頭顱MRI提示腦回腫脹略有好轉，腦溝較前加深，腦干受壓情況較前好轉，但腦室受壓仍較明顯，大腦半腦白質、小腦齒狀核和外囊異常信號改變不明顯。治療1個月后，復查頭顱MRI提示腦腫脹較前好轉、腦干無受壓、腦室受壓較前有所好轉，大腦半腦白質、小腦齒狀核和外囊異常信號面積有所縮小、信號強度減弱（圖3a－3d），此時患者無頭痛、頭昏等不適，外展神經功能有所恢復，但仍有視物成雙，患者于2012年10月23日出院，囑其院外繼續口服胞磷膽堿和B族維生素。2012年11月23日來院隨診，訴視力輕度減退，檢查見雙眼球位置居中，右眼外展露白1mm，左眼外展露白2mm，向左凝視有左右復視，雙側視乳頭色澤淡，生理凹陷存在，雙眼視力0.6，復查頭顱MRI同出院時無明顯改善，繼續口服胞磷膽堿和B族維生素。2013年12月6日來院隨診，訴視力未再進一步下降，檢查見雙眼球外展到邊，頭顱MRI提示腦組織無明顯腫脹，大腦半腦白質、小腦齒狀核和外囊異常信號基本消失（圖4a－4d）。

圖1a－1d T2WI示雙側大腦半球白質（皮層下弓狀纖維為主）、小腦齒狀核和外囊長T2異常信號，腦干受壓縮窄，環池消失；1e：DWI示皮層下、外囊的病灶為高信號；1f－1h：T1WI示雙側大腦半球白質（皮層下弓狀纖維為主）、小腦齒狀核和外囊長T1異常信號增強后無強化。

圖2a、2b 正常腦組織在頭顱1H－MRS上的表現；2c、2d：大腦半腦白質長T2信號區域的N2－乙酰天門冬氨酸（NAA）值輕度下降。

2 討論

2.1 一般資料 DCE有1，1－DCE及1，2－DCE兩種異構體。兩者皆為無色、易揮發、具有氯仿氣味的油狀液體，難溶于水，易溶于乙醇、乙醚等有機溶劑。DCE最初被用作麻醉劑、熏蒸劑；后被廣泛用于紡織、石油、電子工業的脫脂劑，金屬部件的清洗劑，咖啡因等的萃取劑及汽油的防爆劑等；現主要用作有機溶劑與粘合劑。1，1－DCE屬微毒物質，迄今未見有關1，1－DCE引起中毒的報道。1，2－DCE屬高毒物質，以呼吸道吸入中毒為主，主要靶器官是肝、腎及中樞神經系統。

圖3a－3d 治療1個月后，T2WI示腦腫脹較前好轉、腦干無受壓、腦室受壓較前好轉，大腦半腦白質、小腦齒狀核和外囊異常信號面積縮小、信號強度減弱。

圖4a－4d 發病4個月后，T2WI示腦組織無明顯腫脹，大腦半腦白質、小腦齒狀核和外囊異常信號基本消失。

2.2 臨床表現 1989年以前報道的1，2－DCE職業性中毒主要是急性中毒，急性中毒多見于誤服者或短時間內高濃度吸入，潛伏期一般為數分鐘或數十分鐘［1］。1989年以后報道的1，2－DCE職業性中毒主要是亞急性中毒，亞急性中毒見于較長時間吸入較高濃度1，2－DCE的患者，其臨床特點［1］：①潛伏期較長，數天至數十天；②臨床表現以中毒性腦病為主，突出表現為顱高壓癥，部分重度中毒者可有局灶性腦損害的表現，肝、腎損害極為少見；③多呈散發性發病；④起病隱匿，病情可突然惡化等。⑤ 部分患者顱壓增高癥狀可反復出現。⑥死亡原因多為腦水腫并發腦疝。本例患者在接觸1，2－DCE30多天時發病，潛伏期較長，同工種另一人無類似癥狀，病初表現為輕度頭痛、頭昏、乏力等非特異性癥狀，1周后顱高壓癥狀明顯，2周后出現外展神經受壓的假定位體征和視乳頭水腫，故臨床表現符合亞急性中毒性腦病診斷。既往報道的病例多以顱高壓癥為主要表現，意識障礙、精神癥狀、癲癇發作、小腦性共濟失調亦較多見于報道［2－4］，偶見有合并視神經萎縮、再生障礙性貧血、應激性潰瘍穿孔的報道［5－8］。本例患者早期視覺誘發電位即提示存在右側視覺傳導通路功能障礙，在發病3個月之后出現輕度的雙眼視力減退，考慮其視力損害的機理可能有兩方面：1，2－DCE的直接損害；顱內壓增高導致視神經鞘內壓增高，視網膜中央靜脈回流受阻，靜脈壓增高，最終發生視神經損害。

2.3 影像學特征 1，2－DCE引起的中毒性腦病在影像學上具有特征性。文獻［9，10］報道頭顱CT顯示兩側大腦白質對稱性“蟹爪狀”密度減低，彌漫性腦水腫，腦溝變淺，腦回腫脹，側腦室受壓變小。MRI對病灶的分辨率較CT明顯增高，表現為［9－12］：①病灶部位：對稱性損害兩側的大腦半球白質（以皮層下弓形纖維受累為著）、小腦齒狀核、外囊、蒼白球、豆狀核和丘腦。②病灶信號特點：T1WI呈略低信號，T2WI呈較明顯高信號，DWI呈高信號。③病灶占位效應：腦組織呈彌漫性腫脹，中線結構居中，腦回腫脹，腦溝、腦裂變淺或消失，腦室系統呈整體性受壓緊縮。本例患者頭顱MRI顯示兩側大腦半球皮層下弓形纖維呈“火焰狀”、“蟹爪狀”長T1長T2信號，兩側外囊病灶呈圓弧形長T1長T2信號，兩側小腦齒狀核呈“腎形”長T1長T2信號，DWI上均為高信號，增強后未見病灶強化，這符合1，2－DCE中毒性腦病的影像學特點。目前關于1，2－DCE中毒性腦病1H－MRS表現的僅有1例報道［9］：病灶 NAA/Cr比值明顯降低，而Cho/Cr比值升高。NAA位于成熟神經元內，是神經元內標志物，NAA下降見于神經元的損害；Cho是細胞膜磷脂代謝成分之一，是髓鞘磷脂崩潰的標志，Cho升高見于腦腫瘤和急性脫髓鞘疾病；Cr是腦代謝的標志物，Cr波峰比較穩定，不隨病理改變而變化，常用作內標準。本例患者病灶區的NAA值輕度下降，Cho、Cr值未見明顯改變。其NAA值降低提示存在一定程度的神經元的損害，使NAA的合成減少。其Cho值未升高可能因：大劑量類固醇激素應用后影響Cho的水平；患者于2012年9月29日行該檢查，此時已發病1月余，髓鞘崩解釋放出的Cho已被清除。

2.4 診斷及鑒別診斷 亞急性1，2－DCE中毒性腦病的臨床和影像學表現具有特征性，結合既往文獻，總結其診斷要點如下：①短期接觸較高濃度1，2－DCE的職業史，接觸的原材料中含1，2－DCE，現場空氣中l，2－DCE濃度超過職業衛生標準的限值（15mg/m3）；② 以中樞神經系統損害為主要臨床表現；③出現特征性影像學表現；④ 患者的頭發、血液、尿液中可檢測到1，2－DCE［13，14］；⑤ 排除其他病因所引起的類似疾病。亞急性1，2－DCE中毒性腦病需與以下疾病相鑒別：①苯中毒，臨床上有有機溶劑職業接觸史和大腦半球白質、蒼白球受累。但其大腦半球白質病灶信號改變常較輕微，且主要損害腦室旁白質，而非弓狀纖維。②CO中毒，臨床有CO中毒病史，MRI表現為兩側蒼白球對稱性異常信號。③多發性硬化，MRI表現為垂直于側腦室的卵圓形長T1長T2信號，活動期增強有強化。④海洛因所致海綿狀白質腦病，有明確海洛因接觸史，尤其是燙吸史，MRI顯示兩側小腦半球白質呈大片蝶翼樣異常信號，腦干被蓋部、內囊后肢、胼胝體壓部、雙側大腦半球后2/3頂枕葉深部白質，弓狀纖維不受累。⑤艾滋病，MRI表現為腦內散在分布的、大小不等的長T1長T2信號，血清HIV抗體檢測可資鑒別。

2.5 治療轉歸 1，2－DCE中毒性腦病無特效解毒藥，目前國內報道的文獻［1］均以對癥和支持治療為主：吸氧、脫水降顱壓、大劑量激素沖擊、抗自由基和腦保護、腦細胞活化劑、控制癲癇發作、控制精神癥狀、保護重要器官功能和維持水電解質平衡等。本文采取的治療方案基本與之相同，有以下幾點需強調：①腦水腫的治療：脫水劑的使用要全量、聯合、長程、緩慢減量。文獻報道的療程多在1－2月，減量需謹慎、密切觀察病情、一旦加重及時追加。②高壓氧治療：既往對高壓氧治療的認識不夠，少數文獻［4，5］報道高壓氧用于意識障礙、癲癇、視力障礙患者的療效良好，維持2個月以上的治療能顯著改善癥狀。方秀華等［5］報道了1例雙眼失明患者經高壓氧治療后視力完全恢復。本例患者在發病3個月之后出現視力下降，考慮與顱高壓持續時間較長有關，如能早期行高壓氧治療，可能會預防此后遺癥的出現。李斌等［15］通過病例對照研究發現在常規治療的基礎上加用高壓氧治療、后期指導功能鍛煉的綜合性治療方法，療效顯著優于僅給予常規治療，進一步證實高壓氧治療療效確切，值得臨床推廣。③最近的一項臨床研究［16］顯示，硫辛酸可促進1，2－DCE中毒性腦病患者神經功能恢復，改善認知能力及生活質量。硫辛酸屬于維生素B的一類化合物，被稱為“萬能抗氧化劑”，這與既往清除自由基的治療策略是一致的。

在中小型企業密集的東南部地區，1，2－DCE所引起的亞急性中毒性腦病已屢見不鮮，但當地醫院往往對該病認識不足，在短期的脫水治療后即匆匆讓患者轉至上級醫院，更有甚者在病情初有好轉后即輕率終止治療。這不僅不利于提高當地職業性1，2－DCE中毒的診治水平，而且可能延誤患者的病情。針對有1，2－DCE接觸史并出現中樞神經系統癥狀的患者，有必要進行頭顱CT和MRI檢查，這對1，2－DCE中毒性腦病的早期診斷有重要價值，能夠指導醫生盡早采取積極的治療措施，遵循“密切觀察、早期發現、及時處理、防止復發”的原則處理腦水腫，并通過動態觀察MRI的變化來指導治療方案的調整和隨診患者的預后。這將大大預防1，2－DCE中毒帶給患者嚴重的后遺癥和降低死亡率。

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