鹽酸羥考酮注射液超前鎮(zhèn)痛對術后舒芬靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響

王 娜，王金國，龐 磊，楊希革

（吉林大學第一臨床醫(yī)院1.麻醉科；2.泌尿二科，吉林 長春130021）

手術創(chuàng)傷所致的疼痛和炎性反應可使機體產生不良反應，多途徑平衡鎮(zhèn)痛和規(guī)范化超前鎮(zhèn)痛得到越來越多的重視。羥考酮是阿片類受體激動劑，其鎮(zhèn)痛作用注射給藥和嗎啡等效或較強，副作用少于嗎啡，對內臟痛效果明顯［1］，國內外已廣泛用于術后鎮(zhèn)痛和癌性鎮(zhèn)痛治療。鹽酸羥考酮注射液用于超前鎮(zhèn)痛的報道較少。本研究觀察鹽酸羥考酮注射液超前鎮(zhèn)痛對經腹全子宮切除術后的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）臨床效果的影響，探討鹽酸羥考酮注射液超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇擇期全子宮切除術患者60例，年齡36－65歲，ASA分級 Ⅰ－Ⅱ級，體重45－68kg。無慢性疼痛，無鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥長期使用史、無酒精濫用史；術前24h未使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥和抗瘙癢藥物；可接受術后PCIA。隨機平均分為三組，每組20例：超前鎮(zhèn)痛組（A組），術后鎮(zhèn)痛組（B組），對照組（C組）。

1.2 麻醉方法 術前所有患者禁食8h，均不使用術前藥。麻醉誘導：依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3μg/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚6－8mg/kg/h和瑞芬太尼0.012mg/kg/h，間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.075 mg/kg。超前鎮(zhèn)痛組（A組）：在手術切皮前10min緩慢靜脈推注 （2min）0.1mg/kg鹽 酸 羥 考 酮 注 射 液 （Oxycodone Hydrochloride Injection，HAMOL LIMITED）；術后鎮(zhèn)痛組（B組）：于手術結束關腹時緩慢靜脈推注（2min）0.1mg/kg鹽酸羥考酮注射液；對照組（C組）：于手術切皮前10min緩慢靜脈推注生理鹽水2ml。清醒拔管后，給患者靜脈連接術后鎮(zhèn)痛泵（ZZB－I型全自動注藥泵驅動裝置，南通愛普醫(yī)療器械有限公司）PCIA，給藥模式為：負荷量＋持續(xù)維持量＋PCIA量。藥物配方：舒芬太尼75μg，昂丹司瓊16mg用生理鹽水稀釋至100ml。PCIA設置為背景輸入量1ml/h，負荷量0.2ml/kg，PCIA 量0.5ml/h，間隔時間為15min［2］。如果PCIA不能滿足鎮(zhèn)痛要求，受試者可要求補救鎮(zhèn)痛，病房醫(yī)生決定用藥。RR＜10次/分或不能喚醒者停用PCIA，必要時給予納洛酮。

1.3 測量數據及方法 術后2、4、8、16、24h分別觀察并記錄鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分，PCIA有效按壓次數，惡心、嘔吐、眩暈等不良反應的發(fā)生率。24h內補救鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

1.3.1 疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS）和Prine Henry（PHS）評分兩種方法。VAS（0－10分）：0分為無痛，10分為最痛，＜3分為效果良好，3－4分為基本滿意，≥5分為差。PHS評分：0分為咳嗽時不痛，1分為咳嗽時痛但深呼吸時不痛，2分為深呼吸時痛但在安靜時不痛，3分為安靜時痛但疼痛輕微，4分為安靜時痛且疼痛劇烈。

1.3.2 鎮(zhèn)靜評分：1分為無鎮(zhèn)靜（病人覺醒），2分為輕度鎮(zhèn)靜（偶然嗜睡，易于喚醒），3分為中度鎮(zhèn)靜（經常嗜睡，易于喚醒），4分為重度鎮(zhèn)靜（嗜睡，難以喚醒，但刺激可醒）。

1.4 統計分析 采用SPSS 13.0進行數據分析，所有計量資料采用均數±標準差表示，不同時間點比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料、手術時間、出血量、術中補液量差異均無統計學意義。3組患者無一例因鎮(zhèn)痛不良改用其他鎮(zhèn)痛方法而排除本研究。

2.2 A組術后2、4、8、16及24h的VAS和PHS評分明顯低于B、C組（P＜0.05）（表1）。在2－4h、4－8h、8－16h時段中A組患者PCIA次數明顯少于B、C組（表2）（P＜0.05）。

表1 3組患者術后VAS和PHS評分（分，平均數±標準差）

2.3 3組患者均無明顯恢復延遲和鎮(zhèn)靜過度現象，A組術后2、4和8h的鎮(zhèn)靜評分明顯低于B、C組（P＜0.05）（表3）。

2.4 在整個PCIA期間發(fā)生惡心、嘔吐和頭暈例數，3組差異無統計學意義；3組患者均無呼吸抑制、血流動力學異常等不良反應。

表2 3組患者不同時段的PCIA有效按壓次數（次，平均數±標準差）

表3 術后各個時點鎮(zhèn)靜評分（分，平均數±標準差）

表4 3組不良反應比較（例）

3 討論

手術導致的組織損傷一方面通過外周機制使傷害感受器閾值降低產生周圍性致敏，另一方面刺激脊髓神經元使其興奮性升高而致中樞致敏，手術中中樞致敏可導致術后疼痛的擴大和延長，使其對隨后的傳入刺激過于敏感，造成術后疼痛感覺比實際程度嚴重［3］。超前鎮(zhèn)痛即在術前給予強效鎮(zhèn)痛藥，可抑制手術刺激造成的中樞敏化，有效減輕術后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量。

羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為純阿片受體和κ受體激動劑，應用于中、重度急慢性疼痛和癌痛的治療。有研究表明術前給予適量的阿片類藥物羥考酮控釋片10－20mg可顯著降低術后疼痛，且無明顯不良反應［4］。羥考酮口服和靜脈的劑量轉換為2∶1［5］，所以本實驗中采用的鹽酸羥考酮注射液計量為0.1mg/kg。

本研究分別在不同時間給予鹽酸羥考酮注射液靜注，并與生理鹽水進行比較，結果顯示手術切皮前10min靜注鹽酸羥考酮注射液能減少PCIA的按壓次數，有效減少了術后舒芬的用量，靜態(tài)和動態(tài)鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于B、C組。羥考酮靜脈給藥2－3min迅速起效，5min達到峰時間，作用時間長，半衰期為3.5h，給藥后1h腦脊液濃度可為血漿濃度的3倍［6］，在同樣的血漿嗎啡和羥考酮濃度時，羥考酮的作用強，提示可能羥考酮因其腦內濃度高，所以中樞鎮(zhèn)痛能力強，羥考酮的超前鎮(zhèn)痛作用的原因可能為中樞鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)靜評分A組低于B和C組可能是因為A組的術后PCIA次數少，鎮(zhèn)痛藥量小。

0－2h期間可能是因為VAS和PHS評分雖有差別，但分值較低，患者可忍受，PCIA次數少，所以PCIA次數A組和B、C組相比無差別。B和C組鎮(zhèn)痛無顯著差別，可能是因為鎮(zhèn)痛泵的背景量，在有背景量的情況下，依照本實驗的結果，B組的羥考酮沒有發(fā)揮作用，可以省略。羥考酮也沒有增加B組患者的副作用發(fā)生率，在一定程度上說明鹽酸羥考酮注射液的安全性。

綜上所述，在手術切皮前10min靜注鹽酸羥考酮注射液，可有效增強經腹全子宮切除術患者術后PCIA的鎮(zhèn)痛效應，減少舒芬太尼的鎮(zhèn)痛藥量，不良反應較少，值得在臨床中選用。

［1］許 幸，吳新民，薛張綱等.鹽酸羥考酮注射液用于全麻患者術后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性：前瞻性、隨機、盲法、多中心、陽性對照臨床研究［J］.中華麻醉學雜志，2013，33（3）：269.

［2］馬 蘭.舒芬太尼用于術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22（6）：452.

［3］Kelly DJ，Ahmad M，Brull SJ.Preemptive analgesia I：physiological pathways and pharmacological modalities［J］.Can J Anaesth，2001，48：1000.

［4］陳少軒，姚 力，潘瑞芹.腹腔鏡膽囊切除術前口服不同劑量羥考酮控釋片超前鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2010，16（6）：371.

［5］鹽酸羥考酮注射液說明書

［6］徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學和臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（5）：511.