低通量或FX高通量透析聯合衛生連鎖系統干預對血清sCD14水平的影響

楊曉春，袁洪萍，劉水仙，薛茗芳，張曉暄

（吉林大學第四醫院 腎內科，吉林 長春130011）

維持性血液透析（MHD）患者中普遍存在炎癥狀態，導致各種并發癥［1］的發生。炎癥的來源之一是亞臨床內毒素血癥，內毒素在血液中轉化為白細胞分化抗原14（CD14），在促炎信號系統中起著關鍵作用。機體存在兩種CD14形式：膜結合型和可溶性（sCD14）。MHD患者CD14表達及sCD14血清濃度增加。FX高通量透析（FXHFHD）采用FX－class高通量透析器，具有良好的生物相容性和中小分子清除效率。本研究納入MHD常規低通量透析（LFHD）患者，分組采用LFHD或FXHFHD聯合衛生連鎖系統－超純反滲水、超純透析液組合的治療模式，觀察血清sCD14水平的變化并探討其臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象 吉林大學第四醫院腎內科血透室常規LFHD的MHD患者67例。入選標準：年齡大于18歲，接受標準的4h/次、2－3次/周的血液透析，維持3個月以上。排除標準：①對FXclass透析器有不良反應；②嚴重營養不良（血漿白蛋白＜25 g/L）；③惡性腫瘤；④近1個月急性感染；⑤智力障礙。

1.2 分組 FXHFHD組34例；LFHD組33例。分組標準：根據病人自主選擇及化驗指標，高磷血癥伴繼發性甲旁亢者推薦進入FXHFHD組。患者基線特征：FXHFHD組男11例，女23例，年齡60.6±13.7歲，糖尿病占32.4%，透析齡42.0±29.5月，每周總透析時間10.76±1.78h，Kt/V 1.43±0.29；LFHD組男11例，女22例，年齡60.6±14.1歲，糖尿病占24.2%，透析齡15.5±17.6月（與FXHFHD相比較，P＜0.01），每周總透析時間10.12±1.80h，Kt/V 1.46±0.31。

1.3 研究方法 兩組均應用Fresenius4008型容量控制透析機；FXHFHD組應用FXclass60高通量透析器（Helixone膜，面積1.4m2，超濾系數46ml/h·mmHg），LFHD組應用F7HPS低通透析器（聚砜膜，面積1.6m2，超濾系數16ml/h·mmHg）；透析通路為自體動靜脈內瘺或半永久中心靜脈導管，血流速200－300ml/min，透析液流速500ml/min。兩組均聯合衛生連鎖系統。Milli in雙級反滲透水處理系統和A/B濃縮液集中供液系統。濃縮A、B液（天津市腎友達生產的透析粉按比例配制）、超純反滲水按比例稀釋后單重細菌濾器純化。每月1次檢測反滲水、透析液內毒素，均控制在＜0.03EU/ml。碳酸氫鈉透析液，個體化濃度處方由臨床醫生依患者臨床情況制定。普通或低分子肝素抗凝。觀察1.5年。所有患者試驗前及試驗后第18個月分別于每周第1次透析時采集空腹靜脈血，離心4 000轉15min，取血清－80℃冷凍保存備測。檢測前標本常溫解凍，采用ELISA方法測定sCDl4。Human sCD14試劑盒購自美國R＆D公司，操作步驟按試劑盒說明書進行。上述時間點采集的血標本同時送檢下列指標，血紅蛋白（HGB，SLS血紅蛋白檢測法）、血漿白蛋白（ALB，溴甲酚綠法）、二氧化碳結合力（CO2CP，電極法）、尿素（BUN，酶偶聯速率法）、肌酐（Scr，苦味酸速率法）、β2微球蛋白（β2－MG，放射免疫法），超敏C反應蛋白（hs－CRP，免疫散射比濁法）。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0軟件包進行數據統計分析，結果以均數±標準差（±s）表示。獨立樣本及配對樣本T檢驗法分析各指標內的差異性；Pearson相關分析法分析各指標間的相關關系，具有相關性的因素進行多元回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種透析方式對MHD患者sCD14水平的影響及各種檢測指標比較

聯合衛生連鎖系統治療1.5年后，兩組血清sCD14水平顯著降低（P＜0.05）；兩組間血清sCDl4水平相比較無統計學意義（P＞0.05）。

與治療前相比，FXHFHD組較LFHD組HGB升高更明顯，但無統計學意義（P＞0.05）；FXHF－HD組Scr升高（P＝0.05）；FXHFHD組ALB水平升高（P＜0.05）。兩組β2－MG水平均升高，FXHFHD組P＞0.05，LFHD組P＜0.01。兩組hs－CRP均明顯下降（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前、后研究參數變化

2.2 sCDl4與各種檢測指標的相關性及多元回歸分析

Pearson相關分析顯示，sCDl4與HGB呈負相關（r＝－0.253、P＜0.05），與 ALB呈負相關（r＝－0.558、P＜0.01），與 hs－CRP 呈 正 相 關 （r＝0.828、P＜0.01）。以sCDl4為因變量，以 HGB、ALB、hs－CRP為自變量進行多元回歸分析。結果顯示，hs－CRP水平與血清sCDl4水平密切相關，回歸方程為sCD14＝5.982＋0.901hsCRP（R2＝0.690，調整后R2＝0.683，P＜0.01）。

3 討論

本研究論證了采用衛生連鎖系統前后，FXHFHD與LFHD對MHD患者炎癥的影響。證實衛生連鎖系統對炎癥狀態有明確的改善作用，而不同通量的透析器對MHD患者炎癥狀態的影響相似。與LFHD相比，FXHFHD對β2微球蛋白的清除及白蛋白的改善是明確的。FXHFHD組Scr的升高，可能為改善白蛋白及肌肉容量的結果。

終末期腎病患者暴露于較高內毒素水平是因為①溶菌作用，如G－敗血癥，全身應用殺菌性抗菌藥，導致大量內毒素釋放；②細菌經腸粘膜上皮移位導致內毒素進入；③應用非超純透析液［2］。sCD14作為內毒素模式識別受體的關鍵分子，與血液透析患者的營養狀態、炎癥及死亡率等多種并發癥有關［2］。

衛生連鎖概念［3］廣義上是指對自來水、前處理、反滲機、反滲水分配系統、透析機連接管、透析機、濃縮液、下水道等血液透析相關設備及液體質量的認知與認識、設計與施工、標準與測量、消毒與維護、預防性消毒與維護等管理措施。狹義上是指對超純反滲水、超純透析液的質量管理。應用超純透析液可有效減少血液透析患者的循環內毒素水平［4］。透析液體中較高的設施內毒素水平與透析患者中全因死亡率的風險增加有關，糾正可調節的設施水處理實踐的可能改善血液透析患者的預后［5］。本文采用衛生連鎖系統，降低了透析液內毒素水平。聯合衛生連鎖系統后兩組sCD14及hsCRP水平均明顯降低，直接反映了衛生連鎖系統在改善炎癥狀態方面的效應。

有報道，低和高通量聚砜膜對炎癥標志物的作用相似［6］。本研究以sCD14及超敏C反應蛋白為炎癥標志物，觀察到LFHD和FXHFHD對MHD患者炎癥狀態的影響類似，炎癥指標的改善主要是由于衛生連鎖系統的應用。今后的研究工作中，需進一步驗證應用衛生連鎖系統的遠期益處。

［1］Stenvinkel P，Ketteler M，Johnson RJ，et al.IL－10，IL－6，and TNF－a：Central factors in the altered cytokine network of uremia－The good，the bad，and the ugly［J］.Kidney Int，2005，67（4）：1216.

［2］Feroze U，Kalantar－Zadeh K，Sterling KA，et al.Examining associations of circulating endotoxin with nutritional status，inflammation，and mortality in hemodialysis patients［J］.J Ren Nutr，2012，22（3）：317.

［3］徐曉峰，葉昌印.試論血透室設備的衛生連鎖管理［J］.醫療衛生裝備，2012，33（5）：125.

［4］Kwan BC1，Chow KM，Ma TK，et al.Effect of using ultrapure dialysate for hemodialysis on the level of circulatingbacterial frag ment in renal failure patients［J］.Nephron Clin Pract，2013，123（3－4）：246.

［5］Hasegawa T，Nakai S，Masakane I，et al.Dialysis Fluid Endotoxin Level and Mortality in Maintenance Hemodialysis：A Nationwide Cohort Study［J］.Am J Kidney Dis，2015，29.pii：S0272－6386（14）01541.

［6］Hadim Akoglu，Fatih Dede，Serhan Piskinpasa，et al.Impact of Low－or High－Flux Haemodialysis and Online Haemodiafiltration on Inflammatory Markers and Lipid Profile in Chronic Haemodialysis Patients［J］.Blood Purif，2013，35（4）：258.