細針無負壓穿刺吸取細胞學檢查對甲狀腺微小癌的診斷價值

張文杰，賈 杰，孫大菊

（吉林大學中日聯誼醫院 病理科，吉林 長春130033）

甲狀腺微小癌通常是指直徑≤1cm的腫瘤。由于癌灶直徑小又無癥狀，臨床診斷非常困難。常規的超聲檢查可以發現甲狀腺微小結節。但在定性診斷方面缺乏特異性，容易漏診。超聲引導下無負壓穿刺細胞學檢查是近幾年開展的新技術。以其操作簡單、微創及準確得到臨床廣泛認可。本研究回顧性分析了細針無負壓穿刺細胞學檢查（UGFNAC）對甲狀腺微小癌診斷價值，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院甲狀腺科2012年5月至2014年3月門診及住院患者經甲狀腺超聲診斷為可疑微小結節，即低回聲實性結節，邊界不規則，內部血流豐富，回聲不均等，進行超聲引導細針無負壓穿刺細胞學檢查，共穿刺4107例、4268結節。經甲狀腺外科手術治療，術后病理證實標本共1520例、1632個結節，其中惡性結節1506個，良性結節為126個。男性358例，平均年齡42歲。女性1262例平均年齡45歲，結節最大直徑1.0cm，最小直徑0.2cm，中位數為0.6cm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用彩色多普勒超聲診斷儀日立HIVISIONPreirus，配備線陣探頭頻率13－5MHz，穿刺針規格為日本產八光，22G。

1.2.2 穿刺方法 患者平臥于診查床，肩部墊高，頸部常規消毒，利多卡因局麻完成后沿探頭邊緣在超聲定位下進針，在確認進針針尖在病灶區后，上下提插旋轉5－7次后迅速拔出穿刺針，將吸出的標本均勻涂在載物片上2－3張，95%酒精固定、巴氏染色。顯微鏡下觀察，若細胞不足以診斷可馬上再穿刺，直到標本滿意。通常穿刺3針左右，不超過5針

1.3 診斷標準

細胞學診斷標準采用Bethescla分類法，即Ⅰ級為標本無法診斷或不滿意。Ⅱ級為良性病變。Ⅲ級性質未定的細胞非典型病變，濾泡性病變。Ⅳ級濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤。Ⅴ級為可疑性腫瘤。Ⅵ級惡性腫瘤。

1.4 統計學分析

應用SPSS16.0軟件進行統計學分析，以術后病理為標準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

診斷結果見表1：經術后病理證實1506個微小癌中細胞學診斷為惡性的為1405個，準確率為93.2%。良性結節126個細胞學診斷良性結節為104個準確率為82.5%，標本不足31例占1.7%，假陰性率為0.2%，假陽性率為0.2%，特異性為93.2%，敏感性為99.5%。

表1 細胞學診斷與病理學診斷的對比

在直徑大小不同結節中直徑≤0.3cm明確診斷率為最低與0.4－0.6cm 和0.6－1.0cm 比較P＜0.05，見表2。

表2 甲狀腺微小癌結節大小與明確診斷率關系

3 討論

甲狀腺微小癌術前診斷比較困難。自Greenspan在1997年提出超聲引導下，FNAC診斷甲狀腺微小結節是今后發展方向。FNAC已成為甲狀腺癌早期診斷方法之一［1］本組結果顯示FNAC對甲狀腺微小癌診斷準確率為93.2%特異性為93.2%，敏感性為99.5%，與文獻報導相近［2］，其中乳頭狀癌診斷準確率最高93.6%數量最多1395個，文獻報道40歲左右甲狀腺癌患者中80%－90%是乳頭狀癌［3］。

細胞學診斷乳頭狀癌主要依據乳頭狀結構，細胞平鋪狀排列及核的特征即毛玻璃樣核，核內包涵體，核溝及不規則核，本組絕大多數細胞量豐富，具有乳頭狀結構，部分可見纖維血管樣結構，單層平鋪排列細胞伴擁擠和極性紊亂，核大小不一，細微且均勻分布的染色質，可見較多核溝及核內包涵體。少數癌細胞單個散在分布，胞漿豐富呈均質濃染，有時可見多核巨細胞，均質致密紅染的膠質。

本組4例假陰性診斷、假陰性率為0.29%低于文獻報導［5］3例腫瘤囊性變，未穿到實性部分，1例具有乳頭狀結構但核特征不明顯。因此臨床醫生在細胞學診斷良性時應結合超聲圖像綜合判斷。

本組假陽性診斷4例，假陽性率為0.2%，1例經會診仍為惡性，分析原因腫瘤小于0.3cm，在經過穿刺后出血，取材時容易漏診。1例橋本氏甲狀腺炎細胞核大，偶見核內包涵體但達不到乳頭狀癌的診斷標準。2例結節性甲狀腺腫可見乳頭狀排列細胞，但排列比較規則無核內包涵體及核溝。因此病理科醫生應仔細觀察細胞及核結構、積累閱片經驗，密切聯系臨床，盡可能減少誤診及漏診。

31例為Ⅰ級細胞，占1.8%低于文獻［4］即標本無法診斷或不滿意。產生原因：①操作者缺乏穿刺經驗，吸取細胞成份過少。②穿到囊液，未經離心直接涂片。③出血過多造成細胞稀釋。采取措施：①熟練掌握穿刺技術，吸取足夠診斷的細胞成份。②穿刺囊液部分用5ml注射器全部吸出后離心涂片，再用無負壓針頭穿刺實性部分。③本組采用無負壓穿刺可以減少出血，但少部分結節也有出血現象，我們采取快速提插3－5次后迅速拔針，另外，針只能在一個方向提插移動，如果改變針的方向，針頭要退回，再改變方向。

本組研究結果中95例診斷為Ⅲ級，即性質未定的細胞非典型病變、濾泡性病變，經病理證實為甲狀腺微小癌90例，占94.7%；良性病變5例。經復習仔細觀察，43例可診斷為可疑癌，52例維持原診斷，分析原因：①穿出細胞成份少，②診斷癌特征不明顯，③缺乏診斷經驗。隨著閱片經驗積累，穿刺水平的提高，盡可能減少Ⅲ級診斷例數，提高FNA診斷微小癌的準確率。

在甲狀腺穿刺微小癌細胞學診斷中，Ⅴ級和Ⅵ級共1405例，占93.3%，高于文獻報道［5，6］，臨床醫生通常建議患者手術治療。

甲狀腺結節大小對診斷微小癌有一定影響。本組甲狀腺微小結節≤0.3cm明確診斷率最低43.4%，結 節 在 0.6－1.0cm 明 確 診 斷 率 最 高69.7%，因此過小的結節不建議穿刺。我們認為影響甲狀腺微小癌診斷準確率出了穿刺者的經驗，病理科醫生的診斷水平外，結節大小、質地也有一定關系。

綜上所述，細針無負壓吸取細胞學檢查對甲狀腺微小癌是首選檢查方法，可提高診斷準確率，使患者盡早確診及治療。穿刺成功與否與穿刺手法，優良制片及豐富診斷經驗密不可分。

［1］張天義，陳東風，李開智.超聲引導下穿刺細胞學檢查對甲狀腺多發結節伴癌變的診斷價值.臨床超聲醫學雜志，2013，15（10）：735.

［2］倪佳娜，黃品同，莫國強.超聲引導下細針無負壓吸取細胞學檢查對甲狀腺結節的診斷價值.中華超聲影像學雜志，2013，22（5）：454－455.

［3］陳 冰，解建軍，梁風泉等.經B超引導FNAC對甲狀腺微小癌的診斷價值.診斷病理學雜志，2004，11（4）：228－229.

［4］B0YH，Ahn HY，Lee YH，et al.Malignancy rate in sonographicaUy suspicious thyroid nodules of less than a centimeter in size does not decrease with decreasing size.J Korean Med Sci，2們1，26：237－242.

［5］Cibas ES，Ali SZ.The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.Am J Clin Pathol，2009，132：658－665.

［6］Raj MD，Grodski S，Martin SA，et al.The role of fine－needle aspiration cytology in the surgical management of thyroid cancer.ANZ J Surg，2010，80：827－830.