TEE指導下心律植入裝置感染相關電極導線拔除術的單中心回顧性分析

海 艇，姜 燕，鞠 輝，馮 藝，李學斌，姜陸洋＊

（北京大學人民醫院1.麻醉科；2.心臟中心電生理室，北京100044）

近十年，隨著永久性起搏器（Permanent pacemaker，PPM）、植入式心律轉復除顫器（Implantable cardiac defibrillator，ICD）和心臟再同步治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）等心律植入性裝置（Cardiovascular Implantable Electronic De－vice，CIED）的廣泛應用，植入裝置感染（Cardiac Device Infection，CDI）的發生率明顯升高，嚴重危及到患者生命安全。拔除感染的心內電極導線，清除和更換囊袋，放置臨時起搏器，控制感染后CIED再植入是此類疾病的最終治療方法［1］。

目前，最常用手術方式為經靜脈拔除感染導線，即術者采用經靜脈途徑切削分離導線心腔固定端及附近組織，用抓捕器捕捉導線并拔除之。對于感染性心內膜炎病程較短、導線附著的贅生物直徑較小、導線植入病史短、未形成心腔內嚴重粘連的患者可以在嚴密監測和局部麻醉下進行手術。對于一些復雜的特殊患者，如：CIED植入年限較長、感染較重、造成導線與心腔解剖關系復雜的患者；植入雙線圈的ICD導線或粗大帶螺旋固定裝置的CRT導線的患者；合并心包積液甚至心臟穿孔的患者，這類患者在拔除術中隨時可能出現致命的并發癥，例如：心臟破裂、心包壓塞、贅生物脫落引發肺栓塞及三尖瓣機械性損傷導致嚴重反流等，因此符合上述情況的患者實施導線拔除術需要進行全身麻醉。目前采用主要術式為（1）經靜脈途徑導線拔除術（心外科醫生在場及備體外循環）；（2）開胸體外循環直視下拔除術；（3）內外科聯合上臺備體外循環小切口開胸的雜交手術。無論采用何種術式，均存在相當多的不可控因素，這對麻醉醫生的術中監測、管理及出現并發癥時的處理能力是一項重大考驗［2，3］。

在我國，開展CIED感染導線拔除手術的醫院并不多。本文通過回顧北京大學人民醫院近兩年來的全麻下CIED感染導線拔除手術，總結CIED感染導線拔除術中急性并發癥情況及術中監測要點，總結經食道超聲心動（Transesophageal echocardiography，TEE）在術中的應用經驗，探討TEE在導線拔除術中監測中的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象 北京大學人民醫院心臟中心于2012年6月至2014年9月期間共對56例患者進行全麻下CIED感染導線取出術。根據患者情況選擇經靜脈途徑、心臟雜交手術或者CPB輔助開胸心臟直視下拔除感染導線。

所有患者術前、術后均行經胸超聲心動圖（Transthoracic Echocardiography，TTE）檢查，術前TTE可以明確心臟功能、瓣膜功能、導線位置、導線上是否附著贅生物及大小等，術后床旁TTE檢查患者術后心功能以及除外急性心臟并發癥。

入選的患者均存在高危因素而無法在局麻下完成導線拔除手術，必須在全身麻醉下完成，指征至少符合下列任何一項［4］：①CIED導線植入年限≥10年；②導線附著贅生物直徑≥2cm；③三尖瓣功能嚴重受損或心臟穿孔；④經靜脈拔除失敗或者局麻下拔出導線造成心包壓塞；⑤植入導線為ICD或CRT導線。

1.2 研究方法 所有患者均采用全身麻醉方式，麻醉誘導采用靜脈注射異丙酚/依托咪酯＋愛可松＋芬太尼。麻醉維持采用靜脈持續泵入異丙酚和瑞芬太尼。所有患者均常規監測有創動脈壓（IBP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳濃度（PETCO2）、體溫及尿量。其中33例患者誘導后置入TEE探頭進行術中實時輔助監測。

麻醉后由心外科和電生理醫生決定采取何種術式拔除電極導線：經靜脈拔除術指電極導線拔除在X線透視下進行，先經上腔靜脈途徑拔除，如阻力過大，換經下腔靜脈途徑拔除［5］。開胸體外循環下拔除技術是指外科醫生在手術室，應用心外科技術，在開胸/胸腔鏡及體外循環的基礎上拔除整個植入系統［6］。雜交手術指結合心臟直視與X光透視下經靜脈拔除心內電極導線?；颊呷楹?，先由外科醫生選擇合適切口，暴露出局部心臟，然后再由內科醫生在X光透視下拔除心內電極導線，同時直視下檢查心臟結構有無損傷，如有心臟結構損傷，則緊急建立體外循環進行修補［7］。

2 結果

2.1 患者一般資料 56例患者術前及術中資料（表1），所有患者麻醉誘導過程均平穩，其中33例患者置入TEE進行實時監測。共拔除導線148根，單例患者最多拔除5根導線。

表1 病例資料

2.2 嚴重并發癥及處理 嚴重并發癥共出現7例，5例使用TEE進行監測（表2）。其中1例死亡，75歲女性，術前三尖瓣輕度反流，外科開胸下拔除導線，術后第1天行TTE發現三尖瓣前葉瓣索撕裂，前葉脫垂，三尖瓣大量反流，血流動力學不穩定，急診行三尖瓣置換術，術后因急性腎功能衰竭死亡；1例心包壓塞，71歲男性，拔除導線過程中造成右心耳破裂，心包壓塞，緊急開胸行室壁修補，術后恢復良好；1例肺栓塞，為67歲女性，拔除導線后TEE發現贅生物脫落至右肺動脈開口處，同時心電圖ST－T改變、心率快、動脈血壓下降、PETCO2降低、SPO2降低，診斷為肺栓塞，緊急肺動脈切開取栓，患者術后恢復良好；4例三尖瓣損傷，其中1例為上述死亡病例，2例行三尖瓣成形術，1例術中TEE示中度三尖瓣反流，血流動力學穩定，決定觀察；1例二次開胸，為術后大出血開胸止血。

表2 嚴重并發癥及處理

2.3 術中TEE檢查與術前TTE結果對比 有33例患者術中使用TEE進行連續－實時監測，對比術前TTE檢查結果，發現13例（39.4%）患者共計13處術中TEE檢查和術前TTE檢查結果不一致（表3），主要是三尖瓣反流程度被低估，以及心內贅生物情況誤判。

表3 術中TEE檢查對比術前TTE結果新發現

3 討論

近年來，CIED的新植入率和感染率嚴重不匹配，1990年－1999年期間美國CIED新植入率增加42%，但是感染率增加了124%。而在1996年－2003年期間，新植入率增加49%，感染率增加了310%，CIED感染使住院患者死亡風險增加2倍（OR＝2.41，P＜0.001）［8，9］。這些患者多為老年患者，常伴有心律失常，心功能差及其他系統并發癥。CIED感染分為囊袋感染，血行感染和感染性心內膜炎三個階段。一旦進展到感染性心內膜炎，病程往往遷延數年，造成患者免疫系統底下，瓣膜功能失調，血小板計數減少，貧血，直至心功能衰竭，死亡［10］。

隨著手術技術的發展以及術者經驗的提高，CIED感染導線的拔除成功率也明顯上升。雖然絕大多數電極導線可以通過創傷較小的經靜脈拔除術式成功拔除，但是術者及麻醉醫生依然不能忽視其可能出現的嚴重并發癥。拔除CIED感染導線的嚴重并發癥主要包括心臟穿孔、心臟壓塞、肺栓塞、三尖瓣損傷、深靜脈血栓形成等，這些嚴重危及到患者生命安全［4，11］。

對于全麻下拔除電極導線的患者，充分的術前檢查對于麻醉醫生評估患者病情及預測術中可能存在的風險有著重要的意義。經胸超聲心動檢查簡單易行，可做為心律植入裝置感染的診斷與隨訪的基礎檢查，但檢測的敏感度低，初篩檢查的陽性結果診斷意義大，但是即使是陰性結果也不能排除電極導線附著贅生物的診斷。此外，經胸超聲心動圖檢查還能確定患者有無心包積液、有無心肌收縮功能異常等，這些與患者臨床癥狀和預后的判斷休戚相關［12］。

此次回顧分析體現出CIED感染導線拔除手術的高危和不可預測性。56例患者中出現8例嚴重手術并發癥（表2），基本關于該手術的嚴重并發癥類型全部出現，其中死亡1例。如何及時發現急性并發癥并快速明確原因是對麻醉醫生的一個考驗。術中TEE是一個很好的輔助工具，不僅可以指導手術操作，還能第一時間發現導致并發癥的原因，為挽救患者生命搶得先機。如果發生了心包填塞，重度三尖瓣反流，肺栓塞等嚴重并發癥，通過綜合分析術中監測指標變化，比如血壓迅速下降、CVP急劇增高，呼氣末二氧化碳變化等也可以做出初步診斷，但是相對于使用TEE實時監測來說明顯存在了滯后性，也沒有那么直觀明了。根據AHA（美國心臟協會，American Heart Association）于2013年頒布的經靜脈途徑心律置入裝置導線拔除術的專家共識，經食道超聲心動已經被列為當臨床醫師對導線或電極的位置或者毗鄰的心臟解剖結構有疑問時，或者中度或高度懷疑感染性心內膜炎（如：葡萄球菌/真菌血癥，人工心臟瓣膜，心臟植入裝置）進行診斷時，必須進行的輔助檢查項目之一［13］。TEE雖然是一種相對創傷較小的檢查，但是它要求患者能夠耐受探頭在食道胃底內的操作，因此在病人在鎮靜或麻醉狀態下進行，最好是氣管插管全麻下進行能獲得更準確的結果。根據美國Mayo醫療中心實施的心內植入裝置感染的現行規范［14］，任何血培養陽性的患者都要行TEE檢查，因為TTE對感染性心內膜炎患者心內贅生物，瓣膜反流的診斷準確性遠遜于TEE。

在雜交手術或開胸手術時，術野與檢查區域重疊，TTE探頭無法固定進行連續－實時監測，為了迅速發現并發癥，指導電極拔除手術進行，TEE是必不可少的監測方式。由于TEE探頭置于食管內，毗鄰心臟，避免了肺內氣體對圖像的干擾，同時不受患者體位限制，所以TEE對CIED導線相關的感染性心內膜炎、體積較小的贅生物以及瓣膜反流有很高的敏感性，特別是術中可以實時監測評估贅生物的大小形狀，是否拔除中脫落；是否出現三尖瓣損傷，是否出現心臟破裂、心包壓塞等［13］。

Rodriguez等通過對比150例患者術前TTE和TEE檢查結果發現，其中55例患者TEE檢查發現有不同大小的贅生物，并在術中證實，但是術前TTE檢查結果中只有14例診斷有贅生物，漏診率達到74.5%［16］。我們的結果表明，33例術中 TEE患者有8例的心內贅生物情況與術前TTE監測結果嚴重不符合，由此可見TEE對贅生物的敏感性要遠遠高于TTE。1例患者在拔取電極術中贅生物脫落形成巨大栓子被血流沖入右肺動脈形成肺栓塞，在TEE中可清晰看到栓子的一部分位于右肺動脈開口處，緊急行肺動脈切開取栓最終挽救患者生命，說明TEE在術中動態監測贅生物情況的必要。

我們的患者有5例（15.2%）術中TEE發現三尖瓣反流程度與術前TTE報告不統一，并經過術者的確認。植入裝置導致的三尖瓣反流與三尖瓣瓣葉閉合受限或瓣環擴張有關，多數在導線拔除后可自行恢復，但是因為瓣環擴張導致的反流常常無法恢復，需要手術矯正［15］。因此準確判斷三尖瓣反流程度，反流原因，瓣葉活動情況和有無瓣環擴張對指導后續治療非常重要。本次研究中TEE組發現了2例術中的嚴重三尖瓣損傷，迅速行三尖瓣成形術，明顯改善患者預后，而未行TEE組一例死亡患者就與急性三尖瓣損傷導致大量反流，但是未及時發現和糾正有關。還有1例拔除中導線撕裂右心耳造成心臟穿孔心包壓塞，TEE發現大量心包積液，快速做出診斷，床旁緊急開胸治療挽救了患者生命。

總的來說，在導線拔除過程中使用TEE有三大優勢：（1）對心內結構和瓣膜功能判斷的敏感性高；（2）可以進行術中連續－實時監測；（3）快速發現嚴重術中并發癥明確診斷便于迅速處理。因此，在導線拔除術中使用TEE具有很高的實用性及指導意義。

心律植入裝置感染相關電極導線拔除術將會迎來一個高峰期，雖然電極導線拔除的術式和工具多樣化，成功率及安全性也較高，但是隨著患者老齡化，電極導線植入年限隨之增長，拔除的困難度日益增加，相關的嚴重并發癥種類也很多，一旦未經發現后果極其嚴重。這要求麻醉醫生時刻不能放松警惕，術前要充分評估患者可能潛在的風險，術中密切觀察術者操作步驟及患者生命體征變化，發現問題解決問題要及時果斷。在CIED導線拔除術中，TEE是麻醉醫生的得力助手，應作為此類手術的術中常規監測手段。

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