全盆底筋膜重建技術(shù)對(duì)腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)后尿控恢復(fù)的影響

陳少豪許 寧薛學(xué)義 魏 勇 鄭清水蔡 海 李曉東 孫雄林 林云知

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（福州 350005）

全盆底筋膜重建技術(shù)對(duì)腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)后尿控恢復(fù)的影響

陳少豪△許 寧△薛學(xué)義 魏 勇 鄭清水*蔡 海 李曉東 孫雄林 林云知

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（福州 350005）

目的 探討腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)中行全盆底筋膜重建（total pelvic foor reconstruction，TR）對(duì)術(shù)后尿控功能恢復(fù)的影響。方法 回顧分析自2013年1月至2013年12月我院泌尿外科同一名醫(yī)師完成的腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)74例患者臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否行全盆底筋膜重建分為T(mén)R組（36例）和non-TR組（38例）。兩組年齡、前列腺體積、術(shù)前PSA、Gleason評(píng)分、臨床分期等差異無(wú)顯著性。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、切緣陽(yáng)性率、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)尿控恢復(fù)情況。 結(jié)果 74例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。術(shù)后隨訪12～26個(gè)月。術(shù)后1、3個(gè)月TR組較non-TR組尿控情況好（術(shù)后1個(gè)月尿控0、1、2、3級(jí)TR組分別為11、15、5、5例，non-TR組為8、7、13、10例，Z=-2.182，P=0.029；術(shù)后3個(gè)月TR組分別為22、7、5、2例，non-TR組分別為12、8、10、8例，Z=-2.841，P=0.004，術(shù)后6、12個(gè)月2組尿控情況差異無(wú)顯著性（P均＞0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間和切緣陽(yáng)性率等差異無(wú)顯著性。結(jié)論 全盆底筋膜重建腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)，有利于術(shù)后早期尿控恢復(fù)，并不增加切緣陽(yáng)性率和手術(shù)時(shí)間。

腹腔鏡檢查; 前列腺癌切除術(shù)

腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)是治療臨床局限性前列腺癌的有效方法[1]，但術(shù)后尿失禁仍然是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一。因此，如何有效加快患者術(shù)后尿控恢復(fù)是目前研究熱點(diǎn)[2]。為了減少術(shù)后尿失禁發(fā)生，縮短患者術(shù)后尿控恢復(fù)時(shí)間，許多改善術(shù)后尿控的技術(shù)不斷出現(xiàn)，包括保留功能性尿道長(zhǎng)度、恥骨前列腺韌帶、膀胱頸部，保護(hù)神經(jīng)血管束（NVB），選擇性縫合背靜脈復(fù)合體，后方肌筋膜板重建以及尿道周?chē)鷳业醯萚3-5]。自2013年1月至2013年12月我院將全盆底筋膜重建技術(shù)（total pelvic foor reconstruction，TR）運(yùn)用于腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)中，使患者術(shù)后尿控能力能夠早期恢復(fù)，現(xiàn)將結(jié)果回顧性總結(jié)報(bào)道如下。

資料和方法

一、研究對(duì)象

我院2013年1月至2013年12月期間由同一醫(yī)師完成的腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)患者的臨床資料。所有患者均由B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢且病理證實(shí)為前列腺癌，術(shù)前尿控功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往有前列腺手術(shù)史、尿失禁病史、已行新輔助內(nèi)分泌治療或放療者、臨床資料不全和慢性病（能影響到膀胱括約肌功能神經(jīng)源性疾病和糖尿病等）。

二、兩組臨床資料

74例患者納入本研究，其中年齡45～75歲，平均（60.9±8.1）歲。體重指數(shù)（17.7～29.3）kg/m2，平均（23.2±3.6）kg/m2。前列腺體積25.2～116.0cm3，平均（52.4±16.0）cm3。術(shù)前t-PSA≤10（ng/mL）38例（51.4%）、10＜t-PSA≤20（ng/mL）23例（31.1%）、t-PSA＞20（ng/mL）13例（17.6%）。術(shù)前臨床分期T1c 34例（45.9%）、T2a 9例（12.1%）、T2b 10例（13.5%）、T2c 18例（24.3%）、T3a 3例（4.1%）。術(shù)前Gleason評(píng)分≤6分37例（50.0%）、7分12例（16.2%）、≥8分25例（33.8%）。其中36例行TR，38例行non-TR，兩組一般資料見(jiàn)表1。

表1 TR與non-TR兩組患者術(shù)前基線資料比較

三、手術(shù)方法

所有患者均由同一名醫(yī)師行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)[2]。全麻取平臥位，臀部墊高，雙下肢稍分開(kāi)。5個(gè)操作孔呈扇形分布。取頭低足高位30°～40°。沿膀胱前間隙分離至盆底，顯露雙側(cè)盆內(nèi)筋膜，超聲刀切開(kāi)盆內(nèi)筋膜，分離至前列腺尖部，以2-0薇喬線“8”字縫扎陰莖背血管復(fù)合體。辨認(rèn)膀胱頸，于12點(diǎn)處橫行切開(kāi)前列腺周?chē)钅ぃ?jiàn)到膀胱肌層纖維后，沿兩者間的無(wú)血管平面分離，向兩側(cè)切開(kāi)膀胱頸后唇，直至完全離斷，分離過(guò)程中盡量保留膀胱頸部完整性。完全游離雙側(cè)精囊，向前上方牽引，水平切開(kāi)Denonvilliers筋膜，顯露直腸前間隙，分離前列腺側(cè)血管蒂，直至前列腺尖部。仔細(xì)分離恥骨前列腺間隙，從可視前列腺尿道橫紋肌連接點(diǎn)開(kāi)始，在橫紋肌及平滑肌之間，旋轉(zhuǎn)及牽拉前列腺確保足夠間隙，從兩側(cè)間隙來(lái)解剖前列腺尖部至尿道膜部。TR組：參考Rocco等的方法進(jìn)行尿道橫紋括約肌（rhabdosphincter, RS）重建[3]。采用Quill TM SRS倒刺縫線自右向左，將Denonvilliers筋膜和膀胱頸部與背側(cè)正中纖維脊（median fibrous raphe, MFR）連續(xù)縫合數(shù)針。運(yùn)用單針連續(xù)縫合法進(jìn)行膀胱頸部和尿道的重建。尿道重建完成后，采用QuillTM SRS倒刺縫線將恥骨前列腺韌帶連續(xù)縫合于尿道膀胱復(fù)合體的前方，自尿道膀胱復(fù)合體處開(kāi)始，將膀胱頸部左側(cè)方連續(xù)縫合于左側(cè)盆筋膜腱弓數(shù)針，同法行右側(cè)縫合。Non-TR組：不采取TR重建方式，僅運(yùn)用單針連續(xù)縫合法進(jìn)行膀胱頸部和尿道的重建。導(dǎo)尿管注入生理鹽水200mL，檢查有無(wú)吻合口漏。留置恥骨后引流管，縫合切口吻合完畢更換18F三腔氣囊導(dǎo)尿管，留置恥骨后引流管，妥善固定。

四、術(shù)后尿控功能評(píng)估

術(shù)后10～14 d常規(guī)行膀胱尿道造影，無(wú)尿外滲后拔除尿管。術(shù)后隨訪主要以門(mén)診和電話回訪的形式，每3個(gè)月復(fù)查PSA及行相關(guān)影像學(xué)檢查。術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月對(duì)患者尿控情況進(jìn)行評(píng)估，采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)調(diào)查問(wèn)卷[6]：0級(jí)：無(wú)明顯尿失禁；1級(jí)：腹內(nèi)壓陡然升高，如用力咳嗽、大笑、噴嚏時(shí)，出現(xiàn)尿失禁；2級(jí)：尿失禁部分受控，如起立、坐下或行走時(shí)，出現(xiàn)尿失禁；3級(jí)：尿失禁不受控，出現(xiàn)與體位、活動(dòng)無(wú)關(guān)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正太分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不服從正太分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。等級(jí)資料采用Mann Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)前基線資料比較

兩組患者年齡，體重指數(shù)，術(shù)前t-PSA，前列腺體積，臨床分期和Gleason評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

二、兩組圍手術(shù)期情況

全部74例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，術(shù)后隨訪12～26個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中保留膀胱頸部、術(shù)中保留NVB、術(shù)中出血量、輸血率和圍手術(shù)期并發(fā)癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

三、兩組術(shù)后尿控率比較

術(shù)后1和3個(gè)月兩組尿控率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029、P=0.004），TR較 non-TR組尿控改善更加明顯。術(shù)后6月、12個(gè)月，兩組尿控情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均大于0.05），見(jiàn)表3。

表2 TR與non-TR兩組圍手術(shù)期情況

表3 TR與non-TR兩組患者術(shù)后尿控情況比較

四、兩組術(shù)后幾項(xiàng)參數(shù)的比較

兩組術(shù)后t-PSA、切緣陽(yáng)性率、Gleason評(píng)分及術(shù)后病理分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，行TR的前列腺癌根治術(shù)后未增加術(shù)后切緣陽(yáng)性率，見(jiàn)表4。

討 論

術(shù)后尿失禁是根治性前列腺癌切除術(shù)后影響生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道的尿失禁發(fā)生率達(dá)6.0%～20%[7-9]，但前列腺癌根治術(shù)后尿失禁發(fā)生原因和機(jī)制并未完全闡明。各種促進(jìn)術(shù)后尿控恢復(fù)的技術(shù)改進(jìn)都是基于最大程度的保留盆底解剖和功能結(jié)構(gòu)[4,7,10]。男性盆底的主要支持結(jié)構(gòu)包括狄氏筋膜、恥骨前列腺韌帶、盆內(nèi)筋膜、肛提肌和盆筋膜腱弓。除了保留上述結(jié)構(gòu)，對(duì)上述結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建對(duì)術(shù)后尿控恢復(fù)有潛在促進(jìn)作用。基于上述理論，Kojima等[11]認(rèn)為在根治性前列腺癌切除術(shù)中行以下三個(gè)方面改進(jìn)有利于術(shù)后尿控功能早期恢復(fù)：（1）保留：膀胱頸部、尿控神經(jīng)、恥骨前列腺韌帶、恥骨膀胱復(fù)合體、后尿道長(zhǎng)度；（2）重建：重建尿道橫紋括約肌、前方恥骨后懸吊、重建膀胱尿道連接部、縫合膀胱頸部與盆筋膜腱弓；（3）加固：膀胱頸部折疊、膀胱頸部懸吊等。

表4 TR與non-TR兩組患者術(shù)后t-PSA及病理情況比較

Rocco等[3]最早提出了開(kāi)放根治性前列腺癌切除術(shù)中行RS重建方法，使得拔管后尿控率達(dá)62.4%，而對(duì)照組僅14.0%，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月尿控率分別達(dá)74.0%和85.2%，均顯著高于對(duì)照組。腹腔鏡手術(shù)中，RS重建也能提高術(shù)后早期尿控率。國(guó)內(nèi)任建等[12]將尿道橫紋括約肌重建與保留膀胱頸部相結(jié)合，顯著提高了患者術(shù)后3個(gè)月的尿控功能。

全盆筋膜重建技術(shù)（TR）包括前方重建和后方重建兩方面。前方重建包括：恥骨前列腺韌帶與尿道膀胱復(fù)合體的重建，膀胱頸部側(cè)方與兩側(cè)盆筋膜腱弓的重建。后方重建包括：膀胱頸部重建，狄氏筋膜和膀胱頸部復(fù)合體與背側(cè)MFR的重建。Tewari等[13]首次報(bào)告行保留功能性尿道全盆底筋膜重建技術(shù)，術(shù)后第1、6、12和24個(gè)月的尿控率分別達(dá)38%、83%、91%和97%，均優(yōu)于對(duì)照組和僅行前方重建組。Hoshi等回顧了81例根治性前列腺癌切除術(shù)中無(wú)保留神經(jīng)血管束的全盆筋膜重建病例，術(shù)后3、6和12個(gè)月的尿控率分別達(dá)45.7%、71.4%和84.6%[14]。

本研究采用全盆筋膜重建技術(shù)將恥骨前列腺韌帶縫合于尿道膀胱復(fù)合體前方，再將膀胱頸部側(cè)方與兩側(cè)盆筋膜腱弓縫合；后方盡量保留膀胱頸部，將狄氏筋膜和膀胱頸部復(fù)合體與背側(cè)正中纖維脊縫合起來(lái)鞏固盆底組織[14]。本組行全盆底筋膜重建的病例術(shù)后尿控率與Tewari等報(bào)道相仿[13]，略優(yōu)于Hoshi等的結(jié)果[14]。有文章報(bào)道，保留NVB能夠提高術(shù)后尿控[10]，本組近60%的患者術(shù)中保留單側(cè)或雙側(cè)NVB，可能是尿控率差異的原因之一。

本研究TR組較non-TR組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為原因在于我們所采用的前方和后方重建技術(shù)僅運(yùn)用QuillTM SRS倒刺縫線在膀胱頸部前、后及兩側(cè)方進(jìn)行縫合，這是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單且容易掌握的技術(shù)；且隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用和對(duì)前列腺及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)研究的深入，腔鏡下更加精細(xì)化解剖膀胱頸部、前列腺尖部等組織被外科醫(yī)師運(yùn)用得越來(lái)越熟練，這都為手術(shù)時(shí)間的縮短提供了條件。

本研究存在一定的局限性。首先，本組病例并沒(méi)有全部保留膀胱頸部和保留NVB，而這兩個(gè)因素均會(huì)影響術(shù)后尿控，因此增加了研究偏移，但這兩組基線資料是具有可比性的。其次，本研究是回顧性研究且病例數(shù)較少，確切結(jié)論仍需進(jìn)行多中心、大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，行TR的腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)，有利于術(shù)后早期尿控的恢復(fù)，且不增加手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間。

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（2015-02-27收稿）

The recovery of urinary continence under the influence of total pelvic foor reconstruction after Laparoscopic Radical Prostatectomy

Chen Shaohao△, Xu Ning△, Xue Xueyi, Wei Yong,
Zheng Qingshui*, Cai Hai, Li Xiaodong, Sun Xionglin, Lin Yunzhi Department of Urology, the First Affliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China Corresponding author: Zheng Qingshui, E-mail: urologyfujian@163.com

Objective To evaluate the infuence of total pelvic foor reconstruction (TR) technique on the recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy. Mehhods From January 2013 to December 2013 laparoscopic radical prostatectomy was performed by a same surgeon on 74 cases. Of them, 36 underwent total pelvic foor reconstruction(TR group) and 38 underwent no total pelvic foor reconstruction (non-TR). No signifcant differences in age, prostate volume, preoperative PSA, clinical stage and Gleason score were found between the two groups. Urinary incontinence was evaluated using a patient self-assessment questionnaire based on the International Consultation on Incontinence Questionnaire. The operative time, estimated blood loss, preoperative PSA, complications, positive surgical margins and urinary continence at 1, 3, 6 months and 1 year after operation were compared between the 2 groups, retrospectively. Results The operation was successful for all cases. The follow-up was from 12 months to 26 months. Patients in TR group had a better urinary continence as compared with patients in non-TR group at 1 month and 3 month after operation. At 1 months, urinary continence degree of 0, 1, 2, 3 Grade was 11, 15, 5, 5 cases in TR group and 8, 7, 13, 10 in non-TR group, Z= -2.182, P=0.029; At 3 months, urinary continence degree of 0, 1, 2, 3 Grade was 22, 7, 5,2 cases in TR group and 12, 8, 10, 8 cases in non-TR group, Z=-2.841, P=0.004,respectively ).There were no statistical differences between two groups in urinary continence at 6 month and 12 month after operation (P＞0.05, both). No signifcant differences in positive surgical margins and operative time were found between the two groups. Conclusion Total pelvic foor reconstruction technique can improve the early recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy without increasing the operative time and the risk of positive surgical margins.

laparoscopy; prostatectomy

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.05.006

R 737.25

△為共同第一作者

*通訊作者, E-mail: urologyfujian@163.com