雙孔三通道腹腔鏡與顯微外科手術治療精索靜脈曲張對比分析*

朱智榮閻家駿**王亞佟吳剛鋒潘建剛

1. 紹興市人民醫院/浙江大學紹興醫院泌尿外科（紹興 312000）; 2. 漢中市中心醫院泌尿外科

雙孔三通道腹腔鏡與顯微外科手術治療精索靜脈曲張對比分析*

朱智榮1閻家駿1**王亞佟2吳剛鋒1潘建剛1

1. 紹興市人民醫院/浙江大學紹興醫院泌尿外科（紹興 312000）; 2. 漢中市中心醫院泌尿外科

目的 比較雙孔三通道腹腔鏡與顯微外科手術治療精索靜脈曲張的療效及并發癥。方法 2012年1月至2013年9月將33例精索靜脈曲張患者隨機分成兩組：雙孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術組（18例），顯微鏡下精索靜脈結扎術組（15例）。對兩組患者臨床療效及并發癥進行對比分析。術后3月對切口美觀度進行評分。結果 雙孔三通道腹腔鏡組手術時間明顯短于顯微外科組（P＜0.05）， 兩組住院時間比較差異不顯著。雙孔三通道腹腔鏡與顯微外科精索靜脈結扎術后精子濃度、精子活動率與（a+b）級精子百分率均較術前明顯改善（P＜0.05），兩組之間比較無統計學差異（P＞0.05）。雙孔三通道腹腔鏡組術后隨訪1例患側出現睪丸鞘膜積液，1例精索靜脈曲張復發，而顯微外科組無鞘膜積液及復發，兩組均未見睪丸萎縮。觀察術后3月切口美觀度雙孔三通道腹腔鏡組優于顯微外科組，評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 雙孔三通道腹腔鏡及顯微外科精索靜脈高位結扎術均具有創傷小、恢復快和療效確切等優點。顯微外科并發癥少，復發率低；雙孔三通道腹腔鏡手術簡便，學習曲線短，美觀效果突出，便于基層醫院推廣與普及。

精索靜脈曲張; 腹腔鏡檢查; 顯微外科手術; 對比研究

精索靜脈曲張（Varicocele, VAC）在男性不育中的意義、外科干預的價值、各種干預方式的優劣均存在爭議。對有癥狀、不育患者的精索靜脈曲張，主流觀點選擇外科手術干預[1]。目前較為流行的為腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術（Laparoscopic Varicocelectomy，LV）與顯微鏡下精索靜脈結扎術（Microscopic Varicocelectomy，MV）。為追求更小的創傷和更隱匿的手術瘢痕，本團隊改良設計了雙孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術[2]。為了更好地評估這一手術價值，2012年1月至2013年9月，本團隊將雙孔三通道腹腔鏡與顯微外科手術治療精索靜脈曲張進行了隨機對比分析，現報告如下。

資料與方法

一、臨床質料

2012年1月至2013年9月住院手術治療的精索靜脈曲張患者33例。年齡12～39歲，平均（25.21±6.26）歲。左側27例，雙側6例。Ⅰ度7例，Ⅱ度21例，Ⅲ度5例。以睪丸墜脹不適就診者12例，以不育癥就診者18例，體檢發現3例。彩色多普勒檢查：血管內徑2.5～3.7mm，平均（2.71±1.63）mm。所有患者均符合精索靜脈曲張臨床診斷標準，并排除繼發性病變。根據入院先后編號，查隨機數字表隨機分為兩組，A 組18例，行雙孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術；B 組15例，行顯微鏡下精索靜脈結扎術。兩組患者在年齡、發病部位、分級、精液異常及癥狀等方面差異無顯著性（P＞0.05），見表1。改良術式均經患者本人及醫院倫理委員會同意。

二、手術方法

（一）雙孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術

氣管插管全麻，臍孔一側作5mm切口，Veress針穿刺入腹腔并建立氣腹。置入5 mm Trocar。臍與恥骨聯合連線中、下1/3點，橫形切開皮膚5mm，直視下置入5mm Trocar。于臍孔原通道對側作5 mm切口，直視下置入5 mm Trocar。臍孔靠近病側的通道作觀察通道，另二通道為操作通道。距內環口上方約2cm處切開后腹膜，游離精索，4號絲線集束結扎。若患側有腹股溝部手術史，僅分離結扎精索內靜脈。

表1 兩組患者一般情況（s）

表1 兩組患者一般情況（s）

注:*為由于年齡及精液因素, 雙孔三通道腹腔鏡組一例年齡12歲患者術前未行精液檢查, 顯微外科組一例年齡14歲患者術前未行精液檢查

雙孔三通道腹腔鏡組 顯微外科組 P 值患者 (n) 18 15年齡 24.3±7.58 26.1±5.14 ＞0.05精索靜脈曲張左側 14 13 ＞0.05雙側 4 2 ＞0.05分級Ⅰ度 4 3 ＞0.05Ⅱ度 12 9 ＞0.05Ⅲ度 2 3 ＞0.05精子異常(n) 15/17*12/14*＞0.05癥狀陰囊疼痛 7 5 ＞0.05不育 10 8 ＞0.05無癥狀 1 2

（二）顯微鏡下精索靜脈結扎術

參照Goldstein[3]腹股溝切口及外環下切口各長約2～4cm ，鈍性游離出精索，以橡膠引流管牽引，辨認提睪肌靜脈并結扎切斷，于8～10倍鏡下分離精索外、內筋膜，辯認睪丸動脈并游離牽開保護，結扎輸精管靜脈外的所有靜脈，伴隨的輸精管靜脈如曲張超過3 mm，可予以游離結扎并切斷，但要保留一支以保證充分的靜脈回流,保留所有的淋巴管，手術完成后精索僅保留睪丸動脈、提睪肌動脈、提睪肌、淋巴管、輸精管及其動靜脈。

三、術后隨訪

所有患者均分別于術后1、3、6、12月到門診檢查隨訪，觀察陰囊有無鞘膜積液、睪丸體積變化及精索靜脈曲張復發情況。術后3月對17例雙孔三通道腹腔鏡組患者及14例顯微外科組患者進行精液分析。

四、美觀度評價

觀察腹壁切口愈合情況及患者對瘢痕美觀度主觀量化評分：（1）提供患者雙孔三通道腹腔鏡手術與顯微外科精索靜脈結扎術后3月的切口瘢痕照片。（2）患者對切口疤痕美容度自行評分：不滿意=0，較滿意=1，滿意=2，非常滿意=3。類似Hao等[4]評分方法。

五、統計學分析

結 果

一、精液質量

雙孔三通道腹腔鏡及顯微外科精索靜脈結扎術后精子濃度、精子活動率與（a+b）級精子百分率均較術前明顯改善（P＜0.05），但兩組之間比較無統計學差異（P＞0.05），見表2。

二、術后并發癥

雙孔三通道腹腔鏡及顯微外科精索靜脈結扎術術程均順利，顯微外科組術中均能辨認出睪丸動脈及淋巴管，予保留。雙孔三通道腹腔鏡手術時間明顯短于顯微外科組（P＜0.05），術后臥床休息1d，無需拆線，均甲級愈合；術后住院天數兩組比較無統計學差異（P＞0.05），見表3；術后隨訪雙孔三通道腹腔鏡組有1例患側出現睪丸鞘膜積液，1例患者精索靜脈曲張復發，而顯微外科組無鞘膜積液及復發，兩組均未見睪丸萎縮。

表2 患者術前與術后精液情況（s）

表2 患者術前與術后精液情況（s）

精液參數 雙孔三通道腹腔鏡組 顯微外科組術前 術后 P 值 術前 術后 P 值精子濃度(×106/mL) 15.28±3.12 27.91±4.39 ＜0.05 14.87±3.61 26.42±4.77 ＜0.05精子活動率 0.23±0.13 0.51±0.17 ＜0.05 0.25±0.11 0.55±0.14 ＜0.05 (a+b)級精子百分率(%) 22.34±8.26 50.27±11.84 ＜0.05 23.76±9.56 52.62±10.34 ＜0.05

表3 手術情況及術后并發癥

三、切口美觀度

術后3個月觀察兩組患者切口瘢痕，雙孔三通道腹腔鏡組臍窩左右兩處5mm瘢痕被臍孔褶皺隱蔽，恥骨上5mm瘢痕受陰毛遮蓋，或三角內褲遮蓋，通常情況下不易被發現。顯微外科組腹股溝切口暴露較明顯，外環下切口部分受陰毛遮蓋。兩組患者對手術切口瘢痕滿意度自行評分：18例雙孔三通道腹腔鏡手術切口愈合滿意度綜合評分：2.58±0.41；15例顯微外科手術切口愈合滿意度綜合評分：1.76±0.25。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

討 論

精索靜脈曲張損害睪丸的生精功能及Leydig細胞的功能，且這一損害是漸進性的[5]，是導致男性不育的常見原因，對青壯年需生育的男性危害較大，需及時手術治療。雖然目前還缺乏足夠的證據支持手術可以提高VAC不育患者配偶妊娠率，但來自WHO的結論認手術可以改善VAC患者的精液參數及精子DNA完整性[6]。有研究表明，傳統的開放手術創傷大、復發率高且并不能最終提高精索靜脈曲張伴不育患者配偶的妊娠率[7]。近年來隨著微創技術的發展，腹腔鏡和顯微外科手術治療精索靜脈曲張已成為主要的手術方式。

目前，MV手術是歐美國家治療VAC的最常用的手術方式，主要分：高位（腹股溝切口）和低位（外環下切口）。高位切口精索靜脈與睪丸動脈分支少，相互分離簡單，靜脈結扎快速，動脈誤傷少。低位切口精索位置淺表，淋巴管辨認容易，切口位置低相對瘢痕隱蔽。Orhan等[8]研究表明, 在改善精液質量、提高妊娠率及手術時間等方面兩種切口手術無顯著差異。MV手術主要優勢為：（1）有效保護了淋巴管。損傷淋巴管，除可引起睪丸鞘膜積液外，還可導致睪丸腫大（間質水腫所致）、生精小管損傷、睪丸內分泌功能降低等[9]。（2）有效保護了睪丸動脈。睪丸動脈損傷雖然有時不發生睪丸萎縮，但可損害生精過程, 保護睪丸動脈對于維持正常的生精功能具有重要作用[10]。（3）術后VAC 復發率顯著降低。借助顯微鏡6～25倍放大功能，在保留精索動脈的同時充分結扎靜脈血管并保留淋巴管。MV術后VAC復發率僅為0%～2%，而非顯微外科手術卻高達9%～16%[5]。

由于MV手術，需具備顯微手術器械，學習曲線線長，國內開展不多，特別是地市級醫院仍以腹腔鏡精索靜脈高位結扎術為主要治療方式。腹腔鏡手術創傷小，恢復快，效果好,可同時行雙側手術[11]。對肥胖、有腹股溝手術史及開放手術后復發者尤為適用。近年，為追求最大程度地減少手術創傷和增加美容效果，單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術在國內外被廣泛開展。較為共識的是單孔腹腔鏡手術，因器械放置過于集中，難以形成操作三角，且相互干擾，增加了手術難度、延長手術時間。尤其在沒有國外專用設備情況下，和傳統腹腔鏡相比達不到真正微創效果。

2010年本團隊改良設計雙孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，以臍孔左右兩側為兩通道，臍與恥骨連線中下1/3為第三通道，符合腹腔鏡三角原理，比單孔腹腔鏡降低手術操作難度，手術器械進出直視下進行，無觀察盲區，提高手術安全系數，且充分利用切口被臍孔皺襞及陰毛掩蓋的優勢，達到視覺無明顯瘢痕效果。雙孔三通道腹腔鏡手術，其設計原理為充分利用常規腹腔鏡與經臍單孔腹腔鏡手術優勢。縮小經臍單孔腹腔鏡臍部切口，增加一孔后彌補三角關系缺失，使手術操作更為簡單。又改善常規腹腔鏡手術三個暴露切口，使術后切口瘢痕更隱蔽[12]。通過本研究觀察雙孔三通道腹腔鏡及顯微外科精索靜脈結扎術后精子計數、精子活動率與（a+b）級精子百分率均較術前明顯改善，雙孔三通道腹腔鏡手術時間明顯短于顯微外科組，觀察術后3月切口瘢痕雙孔三通道腹腔鏡組隱匿于顯微外科組。均說明雙孔三通道腹腔鏡手術療效確切，手術簡便，且美觀度。

參考國內外文獻并結合本次臨床研究結果，本團隊發現顯微外科精索靜脈結扎術可清晰辨認曲張的精索內外靜脈及其側支、曲張的提睪肌靜脈、睪丸動脈、淋巴管、輸精管等結構，能夠確實有效地保護睪丸動脈及淋巴管，且能夠辨別精索內外靜脈的細小分支并加以結扎[13]。但需仔細分離辨別并結扎的精索內外靜脈及其側支、曲張的提睪肌靜脈較多，手術難度有所增加，手術時間偏長。由于術中充分保留了睪丸動脈及精索淋巴管，從而減少了鞘膜積液、睪丸萎縮及復發等并發癥的發生，本研究中均未出現，與國外報道一致[14]。雙孔三通道腹腔鏡手術中使用CO2氣體建立氣腹后，術中偶有動靜脈及淋巴管痙攣導致不易分辨睪丸動脈與曲張的精索內外靜脈，無法充分完整地結扎所有曲張靜脈及確切有效地保留和保護淋巴管，導致術后個別患者仍會出現陰囊鞘膜積液及復發等并發癥。雖兩組比較無統計學差異，但體現了顯微外科在這方面的優勢。

現今，微創手術治療精索靜脈曲張已成為一種趨勢，顯微外科技術主要以手術精細，并發癥少為推崇，具有術后復發率低和術后明顯改善精液質量等種種優勢。已被國內外的泌尿男科醫師所逐步認可和應用于臨床，隨著顯微設備的普及與顯微技巧的提升，有進一步推廣之趨勢。而本研究團隊改良設計雙孔三通道腹腔鏡手術器械常規，操作簡便，學習曲線短，美觀效果突出，具備傳統腹腔鏡基礎的中下級基層醫院有較高的臨床應用價值。

1 Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol 2011; 60(4): 796-808

2 閻家駿, 朱智榮, 吳剛鋒, 等. 雙孔三通道腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術12例報告. 中華泌尿外科雜志2010; 31(5): 350-352

3 Goldsterin M, Tanrikut C. Microsurgical management of male infertility. Nat Clin Pract Urol 2006; 3(7): 381-391

4 Hao W, Chan Ivy HY, Xuelai Liu XL, et al. Early postoperative interleukin-6 and tumor necrosis factor-α levels after single-port laparoscopic varicocelectomy in children. Pediatr Surg Int 2012; 28(3): 281-286

5 Lipshultz RI, Thomas JR, Khera M. Surgical management of male infertility. In: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Philadelphia: Saunders, 2007: 20-198

6 Smit M, Romijn JC, Wildhagen MF, et al. Decreased sperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with increased pregnancy rate. J Urol 2010; 183(1): 270-274

7 Evers JL, Collins JA. Assessment of effcacy of varicocele repair For male subfertility: a systematic review. Lancet 2003; 361(9372): 1849-1852

8 Orhan I, Onur R, Semercioz A, et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele. Arch Androl 2005; 51(3): 213-220

9 Kocvara R, Dolezal J, Hampl R, et al. Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicular oedema and decline in testicular function according to the LH-RH analogue stimulation test. Eur Urol 2003; 43(4): 430-43510 Grober ED, O b' rien J, Jarvi KA, et al. Preservation of testicu lar arteries during subinguinal microsurgical varicocelectomy: clinical considerations. J Androl 2004; 25(5): 740-743

11 蔡政, 揚慎敏. 腹股溝下途徑顯微技術精索靜脈結扎術與腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術的療效比較. 中國男科學雜志 2012; 26(3): 49-51

12 朱智榮, 閻家駿, 吳剛鋒, 等. 雙孔三通道與傳統腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術對比研究. 中華男科學雜志2014; 20(10): 898-901

13 魯騁洲, 肖二龍, 林少強, 等. 顯微外科與腹腔鏡及開放手術治療精索靜脈曲張療效與安全性的Meta分析. 中國男科學雜志 2013; 27(10): 43-50

14 Cayan S, Shavakhabov S, Kadioglu A. Treatment of palpable varicocele in infertilile men: a meta analysis to defne the best technique. J Androl 2009; 30(1): 33-40

（2014-12-28收稿）

Comparative study between two-port including three trocars laparoscopic and microscopic varicocelectomy＊

Zhu Zhirong1,Yan Jiajun1**, Wang Yatong2, Wu Gangfeng1, Pan Jiangang1
1. Department of Urology, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing Hospital of Zhejiang University, Shaoxing, Zhejiang 312000, China; 2. Department of urology, Hanzhong Central Hospital, Hanzhong Corresponding author: Yan Jiajun, E-mail: amyyjj001@163.com

Objective To compare the effect and complication of the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy and microsurgical varicocelectomy in the treatment of varicocele. Methods A total of 33 patients with varicocele were divided randomly into two groups and 18 patients

laparoscopic high ligation of spermafc vein with two-port including three trocars,15 patients underwent microsurgical varicocelectomy. The clinical effect and complication of the treated patients were comparatively analyzed and actual scar satisfaction of two surgical operation was evaluated after three months. Results The operation time of the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy group was shorter than that of microsurgical varicocelectomy group. However, there was no signifcant difference in the hospital stay. Preoperative semen indicators showed no statistically signifcant difference. Three months after the surgery, the sperm concentration, the sperm motility and the Grade (a+b) sperm count percentage of both groups were all improved(P＜0.05), and no significant differences betwenthe two groups(P＞0.05). Postoperative hydrocele and recurrence respectively occurred in 1 case in the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy group,but none in the microsurgical varicocelectomy group,no testicular atrophy was observed postoperatively in both groups .However, incision scar in the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy was smaller than that in the microsurgical varicocelectomy group, indicating better cosmetic result (P＜0.05). Conclusion Both the microsurgical varicocelectomy and the two-port including three trocars laparoscopic varicocelectomy are minimal invasive and effective ways for varicocele treatment, however, the former is fewer complication and lower recurrence, the latter is simpler, more beautiful and facilitates grassroots promotion.

varicocele; laparoscopy; microsurgery; comp study

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.05.008

R 697.24

資助: 浙江紹興市科技局社會發展科研項目（2012B70080）**通訊作者, E-mail: amyyjj001@163.com