利益相關者視角下的新型醫患關系構建

黃如意，程樂森

（濰坊醫學院人文社會科學學院，山東 濰坊 261053，1ingfeng1ife@163.com）

利益相關者視角下的新型醫患關系構建

黃如意，程樂森*

（濰坊醫學院人文社會科學學院，山東 濰坊 261053，1ingfeng1ife@163.com）

運用利益相關者理論分析轉型期的醫患關系，合理界定醫患關系中的利益相關者，并探討各利益相關者的行為及其影響，最終確立了以利益融合為導向，以患者利益為中心的新型醫患關系。

利益相關者；醫患關系；利益融合

轉型期的醫患關系早已超越了單純醫患雙方的范疇，受到醫療市場眾多利益相關者博弈的共同影響。因此把醫患關系放在一個更為廣闊的視域中進行探討，有利于從更深層次上把握醫患關系的本質，為新型醫患關系的構建提供理論依據。

1　利益相關者理論

利益相關者理論（Stakeho1der Theory）產生于20世紀60年代，利益相關者指的是企業外部環境中受企業決策和行動影響的任何相關者。該理論認為：企業的發展依靠的是所有利益相關者的共同參與，企業追求的目標應該是全體利益相關者的整體利益，而不僅僅是傳統的股東權益的最大化。

利益相關者理論作為一種工具，可以用于不同行業和領域參與者在政策實施過程中的博弈行為、產生影響的分析。20世紀90年代以后，美國學者Dymond、Fott1er等在整合公共管理學、經濟學、社會學等學科的基礎上，將利益相關者理論用于分析醫療機構行為和政府衛生政策影響等相關問題。

2　利益相關者視角下的醫患關系分析

醫患關系利益相關者是所有能夠影響和諧醫患關系目標達成，或者受到達成其目標過程影響的個體和群體。借鑒學者米切爾對于利益相關者的分類，本文將醫患關系的利益相關者分為三類（見圖1）：核心利益相關者指的是對醫患關系起決定作用的利益主體，目前醫生、患者、醫院可以歸入此類；緊密利益相關者是與醫患雙方關系密切，對于醫患雙方的行為結果影響較大的組織或機構，政府、醫藥企業、醫保機構可歸入此類；潛在的利益相關者主要是在外圍對于醫患關系產生影響的參與主體，比如新聞媒體、社會組織等。

圖1　醫患關系相關利益者分類

2.1患者

患者是醫患關系利益的起點，患者在醫療過程中的心理和行為會影響到醫患關系的發展。

2.1.1心理預期過高。

醫學不是萬能的，醫療技術具有局限性。然而部分患者缺乏相關醫學知識，心理預期過高，在未能達到治療目的之后便把相關責任完全歸因于醫生，甚至據此提出無理由的巨額賠償，直接導致了醫患雙方的分歧。

2.2.1維權方式偏激。

當醫患雙方分歧產生時，很多患者置國家法律法規不顧，通過不合理的甚至非法途徑，如威脅醫務人員、圍攻醫院等來達到自己的利益訴求。根據衛生部統計，2010年全國醫鬧事件共發生17243起，比五年前多了近7000起。［1］患者偏激的維權手段導致醫患雙方的矛盾和沖突升級，醫患關系惡化。

2.2醫方

2.2.1醫院追求獨立的經濟利益。

市場經濟條件下，公立醫院必須要進行成本收益核算，具有自身獨立的經濟效益。為了在市場競爭中取得優勢，采取各種措施從患者身上獲得更多的收入便成為公立醫院的無奈選擇。而目前發生的醫療費用，政府只能擔負平均的15%，60%靠個人負擔，［2］在患者承擔了較高的經濟成本的情況下，一旦沒有達到預期的治療效果，就很容易遷怒于醫院。

2.2.2部分醫生職業道德缺失。

獲得與自己付出相對應的合理報酬是作為醫務工作者正常的利益訴求。然而，部分醫生利用醫患雙方信息不對稱的優勢，為了達到個人收益的最大化收受紅包、誘導患者過度醫療，這加大了醫患雙方的不信任感，增加了發生醫療糾紛的可能性。

2.2.3醫生與患者溝通能力有待提高。

一項針對綜合性醫院醫療投訴的分析顯示：80%的醫療糾紛與醫患溝通不到位有關。在目前醫療界技術至上主義的影響下，部分醫生對患者冷漠、傲慢。調查顯示，僅14%的病人認為醫生還能算“待病人如親人”。［3］醫生缺乏與患者溝通的能力和技巧，最終因小失大，直接導致患者不滿心理的產生。

2.3國家有關部門

國家有關部門作為醫患關系的緊密利益相關者，通過對醫患之間博弈規則的制定直接影響醫患關系運行狀況。從資金投入和調控規則兩方面考察政府行為，對于理清政府、醫方、患者三者關系具有重要價值。

2.3.1投入不足。

經濟利益是醫患雙方的核心利益所在，國家有關部門投入不足直接導致了醫患雙方經濟利益的沖突。一方面，醫療費用的自負比例過高使得部分居民無力承擔巨額的治療費而把責任歸于醫院的高收費。另一方面，公立醫院和醫生不得不通過藥品加成、過度檢查等行為來獲得收入保證自身發展，最終導致了醫患雙方信任機制的缺失，是造成醫患關系緊張的重要原因。

2.3.2調控規則不完善。

醫患之間利益的博弈必須在相應配套規則的基礎上進行，如醫療收費和定價的規則、醫患糾紛的處理等。然而目前政府對于醫患雙方博弈規則的制定仍不完善，從目前最權威的博弈規則——法律規則的建設來看，雖然我國頒布了《中華人民共和國執業醫師法》，但其中針對醫德醫風、醫療腐敗等問題的處罰，缺乏有效可以真正實施的依據和標準。從另一方面看，對于醫療糾紛的處理，必須在操作性較強的法律規范和規定程序下進行，而2010年開始實施的《中華人民共和國侵權責任法》在實施過程中仍然存在著宏觀原則性過強、不夠細化、在司法實踐中不便于操作等問題，導致在醫患糾紛的處理上很多時候出現有法難依、執行力較差的界面。

2.4醫保機構

醫療保險機構需要代替患者同醫方進行博弈，但醫保機構與醫方的博弈并不一定是完全從患者利益方面考慮，最大限度地保證醫保資金的收支運行安全是其職責和利益所在。醫保機構進入后，形成了醫、患、保三方關系，這給醫方服務提出了更高的要求，此時公立醫院不僅僅要保證服務質量，還要合理控制醫療費用。這導致部分醫院對于重大疾病患者往往憂慮醫保額度的超支而不愿接受，這顯然是對患者利益的損害。而從患者的角度來講，很多患者擔心醫方會因為其費用可以報銷而對其實施過度醫療，對于費用的透明度和合理性有著迫切需求。所以醫療保險制度的實施雖然對于減輕患者的醫療費用具有重要價值，但很難完全改變目前醫患關系緊張的局面。

2.5醫藥企業

作為市場經濟條件下的企業，獲得利潤的最大化是醫藥企業的利益訴求，但頻頻曝光的行業暴利事件讓人深思。一個成本不過3000元的心臟支架，到了醫院便成了2.7萬元；900多元成本價的烤瓷牙進入醫院賣2萬元。如此的行業暴利，不僅使得一部分患者因病致窮，更重要的是嚴重違背了保證醫療公平、促進患者健康的醫學倫理原則。

2.6新聞媒體

部分媒體從業人員為了追求轟動效應，沒有堅持正確的輿論導向，打著同情弱者的旗號過分渲染醫療機構的負面效應。有統計機構的數據證實，在47篇涉及醫院的報道中，45篇是負面報道，［4］最終的結果是不但沒能起到減少醫療糾紛的目的，反而對已經較為緊張的醫患關系起到了推波助瀾的影響。

3　構建以利益融合為導向、患者利益為中心的新型醫患關系（見圖2）

利益是權利的實現形式，是可以享受到的有利于自身的物質或者精神的好處。長期以來，很多人認為醫患雙方利益是不可調和的。然而矛盾是對立統一的，醫患雙方有沖突但更重要的是利益的統一。而且，醫患雙方的博弈不僅僅體現為經濟利益的博弈，還涉及到道德、法律、社會責任等多個層面，這更為醫患雙方利益的融合提供了最大可能。

具體來說，合作追求健康是醫患交往的目的，醫患關系在本質上是基于“互相信任、通力合作、戰勝病魔、謀求健康”目標的利益共同體。［5］在醫療市場上，作為消費者的患者是核心，其他利益相關者行為都是圍繞患者行為產生的。使患者得到最好的醫療服務既是保證患者健康權的要求，也是醫院和醫生的社會道德和責任所在。所以，新的醫患合作應該是超越技術需要的更人性化的合作，應該是超越醫患兩方的更全面的合作，應該是超越局部利益的整體利益的合作。這種合作的基礎是患者健康，前提是醫患雙方平等互利，合作的實現是醫患雙方以及其他利益相關者訴求的互動和博弈，是在各種利益的博弈中實現合作，在合作中實現利益博弈的理性化、合理化、融合化。為達到這樣的目標，需要政府、醫院、患者、醫藥企業、醫保機構、新聞媒體、社會組織等利益相關者的共同努力。

圖2　以利益融合為導向、患者利益為中心的新型醫患關系

3.1政府

3.1.1加大投入，保證患者就醫公平。

從資金投入上加大對于患者的補貼力度是最直接和有效的方法，同時這也有助于促進公立醫院回歸公益本位，實現政府、患者、醫院三方利益的融合。2014年新型農村合作醫療和居民醫保人均補助標準提高至320元人民幣，充分體現了政府通過加大投入來融合各方利益的思路。

3.2.2制定和完善醫療市場的交易規則。

美國學者斯隆指出：醫患之間的信息不對稱會導致雙方的“契約失靈”，此時就需要政府對醫療市場進行干預，通過完善交易規則，強化監督和服務職能來保證信息弱勢一方的利益。目前可以從以下幾個方面入手：①要改革傳統的公立醫院以藥養醫體制。目前政府推行的“取消藥品加成，推行零差率”的公立醫院改革試點，是促使公立醫院回歸公益本位的有益嘗試。②強化對于公立醫院衛生服務質量和價格的監管，加大對于醫療腐敗行為懲罰力度，對于服務質量差的醫療機構和醫生建立退出機制。③完善調節醫患雙方利益的法律法規，特別是對于醫療糾紛處理的方式、手段、程序要進一步從法律上明確和規范化，以解決在實際執行過程中的有法難依的局面。

3.2患者

對于患者本身而言，應克服單純從自身利益出發的傳統思想，學會換位思考，從政府、醫方的角度來正確評估自身行為。

3.2.1正確認識醫療風險。

目前，國內外一致承認的醫療診斷率在70%左右，各種急重癥搶救成功率在70%～80%左右。［6］因此作為患者應該正確對待醫療風險，把自己的行為預期規約到醫學科學技術發展的限度以內，學會對醫學、醫生的理解和尊重。

3.2.2采取合法手段維權。

目前醫療糾紛處理程序和機構已經逐步得到完善。當醫療糾紛發生時，患者應該保持理性，依靠合法手段和專業鑒定機構分清責任。毆打醫務人員、組織醫鬧圍攻醫院等方式不但無助于問題的解決，還會受到法律的制裁。

3.3醫方

3.3.1重新定位自身價值。

未來隨著政府對于醫療領域投入的加大，公立醫院的公益性會進一步強化而不是削弱。公立醫院應將人性化的理念融入醫療服務全過程，真正做到“以人為本、以患者為本”，實現從“醫院為中心”到“以患者為中心”經營理念的轉變，從追求“等級和效益”轉到“滿足患者需求、實現社會利益”上來。

3.3.2轉變醫患關系模式。

1951年，美國學者帕森斯（Ta1cott Parsons）首次提出“病人角色”概念，認為醫患關系應該是醫方占據主導、病人處于服從地位的模式，而目前這種傳統的醫患關系模式已經不適應現實要求。現在患者要求擁有對于自身疾病的知情權以及參與權等，因此新型的醫患關系應該是病人和醫生相互配合、相互支持的共同參與模式。新模式給公立醫院和醫生在各方面都提出了更高的要求，公立醫院在未來要強化對于醫生的醫療技術和溝通能力培訓，建立信息公開制度，不斷提高自身管理水平，只有這樣才能跟上時代發展的步伐。

3.3.3建立與醫保機構的默契合作關系。

醫院和醫保機構是合作伙伴關系，為患者提供基本醫療服務是雙方的共同職責和愿望。一方面，醫院應該遵守和認真貫徹現行的醫保政策和醫保額度范圍，對于在實施過程中發現的新問題要及時總結并與醫保機構溝通。另一方面，應該在內部加強對于醫療費用的考核和控制，合理安排和使用醫保額度，同時自覺接受和配合醫保機構對于醫院資金使用的監督和審核。

3.4媒體

報道事實真相，正確引導大眾思想是新聞媒體的職責所在。媒體對于醫療糾紛的不實報道不僅僅違背了醫患雙方公平的原則，對于媒體自身公信力也是一種傷害。2010年深圳鳳凰醫院發生的“縫肛門事件”真相揭開后，報道記者被公眾批為“不懂裝懂，胡編亂造”便是例子。因此作為媒體應該在短期利益和長期價值之間做出正確的選擇，站在中立的立場上，在患者遭到醫院強權時作為患者的代言人，承擔起社會守望者的職能；相反，在醫鬧等事件發生時要及時給予醫方輿論支持。

3.5醫保機構

醫保機構代表政府通過與醫院和患者的聯系來實施醫療保險制度，是醫患關系中重要而又復雜的利益相關者。

3.5.1以患者利益為主導，為患者服務。

醫保機構應該以患者利益為出發點，做好對于參保人的服務工作，通過向社會公開醫院相關信息，向參保人宣傳介紹醫保政策，有效降低患者的信息搜集成本，同時按照醫保政策相關規定對患者費用及時進行報銷，切實減輕患者的經濟負擔。

3.5.2確保醫保資金的安全和合規使用。

對患者和醫院進行雙重監管，確保醫保資金的安全是醫保機構的重要職責。對患者的監管主要集中于醫保資格審查，查處冒名住院等違規行為。而對于醫方為了經濟效益而實施的過度醫療行為的監管和封堵，則可以有效的防范醫方道德風險，保護患者利益。同時醫保機構還應該同醫院通力合作，采取各種辦法擴大資金來源，填補醫院資金虧空，減少醫患矛盾。

3.6醫藥企業

企業社會責任（CSR）理論要求企業應超越利潤的唯一經營目標，強調企業對環境、消費者和社會的貢獻。市場經濟條件下的醫藥企業，要具備長遠的眼光和社會責任感，遵循SA8000的社會責任標準，不斷規范行業行為，遏制醫藥虛假廣告，為患者提供物美價廉的醫藥產品和設備。

3.7社會組織

3.7.1利用自身優勢，為和諧醫患關系創造價值。

社會組織可以通過建立體檢中心、健康服務咨詢中心等機構，利用自己的專業優勢為患者提供系統的就醫指導和咨詢，避免患者就醫的盲目性和信息的不對稱產生的醫患雙方的“契約失靈”問題。其次，社會組織可以通過公益活動，如征集志愿者進入醫院為危重病人開展臨終關懷，通過慈善組織募捐資金解決貧困患者的醫療費用等為建立和諧醫患關系創造價值。3.7.2 介入醫療糾紛，促進各方利益融合。

目前，現行的處理醫療糾紛的協商、調節、訴訟三種方式都具有各自的缺陷，社會組織作為獨立于醫院、醫生、患者的機構，在醫療糾紛處理過程中更容易被各方所接受。因此可以考慮由社會組織介入醫療糾紛的處理，在此過程中作為獨立的第三方組織發揮重要作用，這有利于減輕醫患雙方的不信任感，降低發生醫患沖突的可能性。

［1］ 中國5年增七千起醫鬧，黑社會介入謀暴利［EB/OL］.（2012_05_03）［2014_07_11］. http：//news.china.com/zh_cn/domestic/945/ 20120503/17176748_4.htm1.

［2］ 鄭大喜.基于合理利益格局的醫患信任關系重建［J］.醫學與社會，2010，23（3）：25_26.

［3］ 王乙紅，萬里濤.淺議和諧醫患關系的構建［J］.中國衛生監督雜志，2007，（3）：192_195.

［4］ 張國良.媒體傳播對醫患關系影響研究［D］.上海：上海交通大學，2012.

［5］ 鄭大喜.新醫改背景下構建醫患利益共同體的思路探討［J］.現代醫院管理，2011，（4）：30 _31.

［6］ 李光輝.論和諧醫患關系的制度基礎［D］.重慶：西南政法大學，2010.

〔修回日期 2015_10_25〕

〔編輯 吉鵬程〕

Construction New Doctor_patient Relationship from the Stakeholders Perspective

HUANG Ruyi，CHENG Lesen
（School of Humanities and Social Sciences，Weifang Medical University，Weifang 261053，China，E_mail：lingfenglife@163.com）

This paper ana1yzed the doctor_patient re1ationship in the transformation period using stakeho1der theory，reasonab1y defined the stakeho1ders in the doctor_patient re1ationship，furthermore，the behavior of various stakeho1ders and their inf1uences were a1so discussed.Fina11y，integration interests and patients benefits oriented new type of doctor_patient re1ationship was estab1ished.

Stakeho1der；Doctor_patient Re1ationship；Interest Integration

R_052

A

1001_8565（2015）06_0927_04

，E_mai1：1esencheng@sina.com

2015_08_27〕