論亞里士多德倫理學(xué)對醫(yī)學(xué)德性思想的啟示

于　蓮，龔　群

（中國人民大學(xué)哲學(xué)院倫理學(xué)教研室，北京 100872，yu1ian731@163.com）

·專論·

論亞里士多德倫理學(xué)對醫(yī)學(xué)德性思想的啟示

于蓮，龔群

（中國人民大學(xué)哲學(xué)院倫理學(xué)教研室，北京 100872，yu1ian731@163.com）

在現(xiàn)代倫理學(xué)研究轉(zhuǎn)換中，德性倫理學(xué)失去了曾經(jīng)的地位。而德性與醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，德性論對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的思考和研究可以有諸多貢獻(xiàn)。首先介紹了醫(yī)學(xué)與德性的關(guān)系，回答了“醫(yī)學(xué)為何需要德性？”，其次簡要介紹了亞里士多德德性倫理學(xué)的基本內(nèi)容，最后從對“德性”的內(nèi)容討論開始，進(jìn)而論述了各種德性在醫(yī)學(xué)中的表現(xiàn)和作用。

德性；亞里士多德；倫理德性；理智德性；明智

1　德性與醫(yī)學(xué)倫理

在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的漫長歷史中，德性是人們首先關(guān)注的內(nèi)容。不同地域和文化的古典醫(yī)學(xué)倫理都提及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有許多高尚品質(zhì)。“藥王”孫思邈提出“大醫(yī)精誠”；［1］《希波克拉底誓言》要求醫(yī)者“凡授我藝者，敬之如父母，作為終身同業(yè)伴侶，彼有急需，我接濟(jì)之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業(yè)，當(dāng)免費并無條件傳授之”。［2］

但是，從古典時代無可挽回地逝去開始，德性倫理就失去了主流地位；在數(shù)百年的現(xiàn)代化歷程中，亞里士多德倫理學(xué)的衰微和康德倫理學(xué)的崛起體現(xiàn)了這種趨勢。從大航海時代開始，小型封閉社團(tuán)不再是人類生活的主要單位，漫長的全球化進(jìn)程帶來了哲學(xué)和倫理學(xué)的轉(zhuǎn)向：尋求普遍的標(biāo)準(zhǔn)成為倫理學(xué)的目的，例如現(xiàn)代生命倫理學(xué)提出四大原則：尊重自主、不傷害、有利和公正原則。［3］59，111，161，219這些都是最低標(biāo)準(zhǔn)，違反了這些就是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的“不正義”。它的方向和古典醫(yī)學(xué)倫理不同：它并非尋求“最好”的可能，而是尋找不能突破的底線。

那么，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的規(guī)范時代是否宣告了德性理論的錯誤或者過時？是否說明德性倫理學(xué)對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)沒有意義？德性倫理學(xué)對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究和教學(xué)、對于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德培養(yǎng)都不可能有所貢獻(xiàn)？

誠然，在不太合理的醫(yī)療體系和醫(yī)療制度下，病人和醫(yī)務(wù)人員的矛盾并非都是醫(yī)源性的，醫(yī)務(wù)人員常常處在“不可承受之重”的環(huán)境中；醫(yī)患矛盾的原因很多，并非全部都是醫(yī)務(wù)人員道德水平不高導(dǎo)致。改變這種狀況的根本之道固然是解決醫(yī)療體系整體的問題。例如“看病貴”是引發(fā)醫(yī)患矛盾的重要誘因，但全然不應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。醫(yī)療是有成本的，而且成本非常高；醫(yī)務(wù)人員的付出并沒有獲得超額的回報，正好相反，目前我國醫(yī)務(wù)人員的報酬與其付出和社會價值相比較低。但高昂的醫(yī)療費用仍然讓病人將問題歸結(jié)于醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)療的費用問題可以通過醫(yī)療保險制度來解決。如果醫(yī)療保險體制不能優(yōu)化，無論醫(yī)務(wù)人員具備多么高尚的道德，也不可能解決這一問題。在古代，診療手段所耗成本不多，醫(yī)務(wù)人員也許能夠承擔(dān)，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)很大程度上依賴儀器，即使醫(yī)務(wù)人員義務(wù)勞動，儀器也不可能無成本運轉(zhuǎn)。但是，在制度問題解決之前，醫(yī)德培養(yǎng)是重要的、必要的。首先，必須理順制度建設(shè)與德性培養(yǎng)的關(guān)系。它們之間的關(guān)系是不是“制度為主、德性為輔”？在“依法治國”的時代，在任何領(lǐng)域，法律、制度、規(guī)范都是必不可少的。但能不能說制度起到了主要的作用，而德性只能起到軟性的“影響作用”，在利益面前不堪一擊呢？并非如此。原因是：第一，法律只是一種由國家公權(quán)力認(rèn)可和支持的規(guī)范，利益并不是規(guī)范內(nèi)容的唯一來源，道德本身就是法律規(guī)范的重要來源，法哲學(xué)中有“自然法”學(xué)派，“法”也有“良法”“惡法”之分，而判斷法律究竟是“良法”還是“惡法”的標(biāo)準(zhǔn)之一正是倫理道德。因此道德并非比法律更“軟”，而是更“硬”。第二，人不是機(jī)器，并不能像電腦讀取指令做出操作那樣“讀取”法律和規(guī)范，完成理想的行為。從規(guī)范到現(xiàn)實有很長的路要走，這條路，就是將外在的要求內(nèi)化為內(nèi)在的德性的過程。從反面來說，如果缺乏德性，好的規(guī)定也不可能發(fā)揮出好的作用，而總會被人找到漏洞。第三，道德行為本身就具有很強(qiáng)的模糊性，規(guī)范很難清晰、準(zhǔn)確地指導(dǎo)人們的行為。我們可以在出現(xiàn)了嚴(yán)重問題時提供查找相關(guān)規(guī)定來確認(rèn)，但如果沒有嚴(yán)重問題，如何能夠判斷和追求更優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)？例如有兩種類似的藥物可治療某種疾患，但效果略有差異，而價格可能相差十倍甚至更多，這時候醫(yī)生的行為應(yīng)該如何用規(guī)定來指導(dǎo)？對于經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的患者來說，醫(yī)務(wù)人員選取便宜的藥物可能更為合適，對于經(jīng)濟(jì)狀況尚可的患者，他們可能寧愿用昂貴的藥物，醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)以療效為第一考量標(biāo)準(zhǔn)。什么叫“一視同仁”難以量化，什么叫做“認(rèn)真負(fù)責(zé)”也很難評價；當(dāng)各種各樣的規(guī)范出現(xiàn)沖突的時候，更是不僅需要一些具體的德性，更需要根據(jù)現(xiàn)實情況，為病人的利益全面考慮，這種能力和習(xí)慣也屬于德性。

其次，在制度達(dá)到較為合理的水平之前，即使醫(yī)務(wù)人員所作所為毫無差錯，也可能遭到病人的誤會、指責(zé)甚至傷害；如果這不僅僅是少數(shù)病人及家屬的行為，而是出現(xiàn)大量非醫(yī)源性沖突時，醫(yī)務(wù)人員很有可能為了自己的基本利益，例如生命和健康，選擇保護(hù)自己，隨著醫(yī)療經(jīng)驗的積累，他們不但不能加深對病人痛苦的理解和同情，反而會向相反的方向發(fā)展，變得越來越冷酷，越來越無情。這時候，抽象的道德要求和倫理規(guī)范都變得無力，醫(yī)務(wù)人員可能出現(xiàn)兩種行為：第一，醫(yī)務(wù)人員必將盡力規(guī)避那些規(guī)范——并且由于醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)性和各方的信息不對等性，這種規(guī)避是完全可能的；第二，醫(yī)務(wù)人員將慢慢改變規(guī)范，讓規(guī)范變成保護(hù)自己利益、病人迷失其中的繁瑣條文。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員并非原本道德敗壞冷酷自私，但可能造成病人正常的、最低的利益也得不到保護(hù)。而在這種情況下，德性培養(yǎng)對這種負(fù)面傾向的“矯正作用”就更為重要，德性就成為了抵御制度之惡的唯一力量。當(dāng)制度造成困境時，改變不良制度，創(chuàng)建更好的制度自然是重要的，但并不能解決全部問題。就像當(dāng)“扶起倒地老人”成了危險行為時，我們需要的不僅僅是更加完善的證據(jù)法則、更多的攝像頭，而是人與人之間的信任；同樣的，在醫(yī)患之間矛盾重重，常常一觸即發(fā)的時候，更多的法條、更多的免責(zé)聲明書、更多的攝像頭和錄音筆可能不僅不能解決問題，還會激化問題。越是制度存在問題，越需要用德性的引導(dǎo)來對抗惡劣的環(huán)境和制度所造成的醫(yī)務(wù)人員“越來越冷酷”的心理傾向。制度永遠(yuǎn)不可能完美，而德性并不能僅僅為好制度“錦上添花”，而應(yīng)該能夠發(fā)揮出好制度的優(yōu)勢、克服壞制度的不足。德性倫理學(xué)對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)來說不僅不應(yīng)該變成歷史的回憶，而且必須發(fā)揚光大，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐。

第三，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的目的不是讓醫(yī)學(xué)生掌握一些倫理學(xué)知識，知曉一些醫(yī)德原則和規(guī)范，讓他們在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的考試中選出正確答案。當(dāng)課堂上醫(yī)學(xué)生學(xué)到要“救死扶傷，一視同仁”時，他們能夠在考試時做出正確的回答，從而通過考試開始醫(yī)學(xué)職業(yè)，但這并不能保證在醫(yī)學(xué)實踐中每一個通過考試的人都能做到“救死扶傷，一視同仁”；病人需要的不是醫(yī)生為其背誦原則和規(guī)范，他們需要的是醫(yī)務(wù)人員合乎原則和規(guī)范的行為。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有的不是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的知識，而是良好的行為；而“德性”就是“靈魂的好習(xí)慣”，是良善的、穩(wěn)定的行為習(xí)慣。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究和教學(xué)不僅僅應(yīng)該針對怎樣設(shè)計行為規(guī)范，怎樣讓醫(yī)務(wù)人員具有醫(yī)學(xué)倫理知識，更應(yīng)該聚焦于怎樣讓醫(yī)務(wù)人員具有好的行為。

2　亞里士多德倫理學(xué)中的德性論

德性倫理學(xué)存在于文化、社會與時代里，例如中國的儒家所提倡的“忠孝節(jié)義”“仁義禮智信”“孝悌”都屬于德性，因此有學(xué)者認(rèn)為儒家是一種德性倫理學(xué)。在西方倫理學(xué)中，亞里士多德是最早且最完備地論述德性倫理學(xué)的學(xué)者，亞里士多德的倫理學(xué)是探討德性倫理學(xué)繞不過的高山。直到20世紀(jì)，西方當(dāng)代倫理學(xué)家如麥金泰爾、桑德爾試圖復(fù)興德性倫理學(xué)，依靠的仍然是亞里士多德的德性倫理學(xué)基礎(chǔ)和傳統(tǒng)。在本文中，集中地考察亞里士多德的倫理學(xué)對當(dāng)代思考醫(yī)學(xué)的德性有哪些啟示。

亞里士多德對德性內(nèi)涵的理解并不同于現(xiàn)代日常用語中的“美德”，而有著特殊的含義。“德性”的希臘語是“arete”，意為“杰出”；在亞里士多德的哲學(xué)中，“德性”并非專屬于人，任何事物都可以具有“德性”，例如眼睛的德性是看得清楚，馬的德性是跑得快；這也體現(xiàn)了亞里士多德哲學(xué)作為一個目的論體系的特征：功能_目的_德性具有一致性。人的德性充分發(fā)揮自己的能力，屬人的善就是發(fā)揮屬人的能力，最高的善就是發(fā)揮最高的能力。那么人都有哪些能力呢？亞里士多德的倫理學(xué)與他的靈魂學(xué)說密切相關(guān)。

在亞里士多德最核心最清晰也是最全面的倫理學(xué)著作《尼各馬可倫理學(xué)》中，亞里士多德這樣解釋德性與靈魂的關(guān)系：如果人的活動是靈魂的遵循或包含著邏各斯的實現(xiàn)活動；如果一個什么人的活動同一個好的什么人的活動在根源上同類（例如一個豎琴手和一個好豎琴手），且后者的德性上的優(yōu)越總是被加在他那種活動前面的（一個豎琴手的活動是演奏豎琴，一個好豎琴手的功能是出色地演奏豎琴）；如果是這樣，并且說人的活動是靈魂的一種合乎邏各斯的實現(xiàn)活動與實踐，且一個好人的活動就是良好地、高尚（高貴）地完善這種活動；如果一種活動在以合乎它特有的德性的方式完成就是完成得良好的；那么，人的善就是靈魂的合德性的實現(xiàn)活動，如果有不止一種的德性，就是合乎那種最好、最完善的德性的實現(xiàn)活動。［4］20

亞里士多德認(rèn)為，人的靈魂具有三個部分，植物靈魂（營養(yǎng)部分）、動物靈魂（欲望部分）和邏各斯（理性部分）。人的植物靈魂無關(guān)乎德性（“好人同壞人的區(qū)別則在睡眠時最小”），［4］33而動物靈魂雖然是無邏各斯部分，但它卻與邏各斯部分有著微妙的關(guān)系：無邏各斯的部分之中又分為兩部分，一部分反抗邏各斯（這造成我們與理性對抗的各種欲望），一部分聽從邏各斯，例如人們的自律、節(jié)制以及聽從勸誡。聽從邏各斯的部分就在一定程度上分有邏各斯。屬人的德性就是將屬人的靈魂能力發(fā)揮到最好；根據(jù)亞里士多德對靈魂的分析我們可以看出，屬人的靈魂的能力不僅僅是邏各斯部分，還有動物靈魂中聽從邏各斯的部分。因此，德性也就分為兩個部分。

邏各斯是“靈魂肯定和否定真的方式”，具體包括五種，即明智、科學(xué)、技藝、智慧/哲學(xué)智慧和努斯。邏各斯并非全部與道德生活相關(guān)，例如科學(xué)、技藝在醫(yī)學(xué)活動中體現(xiàn)為醫(yī)學(xué)研究和臨床診療；我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有許多思想不限于科學(xué)和技藝，而包含有哲學(xué)智慧的成分。而關(guān)于努斯的討論則更為復(fù)雜，它在道德中的作用眾說紛紜，在此無需詳加討論。亞里士多德又把靈魂的邏各斯部分分為兩類：一類思考不變的事物，一類思考可變的事物。其中科學(xué)、哲學(xué)智慧和努斯所考察的對象是不變的事物，而明智和技藝的對象則是變化的事物。其中明智的對象就是人的事務(wù)，因此，明智與道德生活相關(guān)。

可以看到，靈魂中與道德生活相關(guān)的部分為兩類，這也就決定了德性分為兩類。在《尼各馬可倫理學(xué)》第二卷的開始，亞里士多德指出：德性分兩種：理智德性和倫理德性。這種分類對于我們對德性的認(rèn)識至關(guān)重要。首先，我們要針對兩類德性的內(nèi)容進(jìn)行分別的討論；其次，兩類德性的來源不同，培養(yǎng)方式也就不同。

在《尼各馬可倫理學(xué)》第三卷和第四卷中，亞里士多德討論了作為“穩(wěn)定的行為習(xí)慣”的德性——倫理德性，包括勇敢、節(jié)制、慷慨、大方、豪邁、無名稱、［4］80溫和、友善、誠實、機(jī)智。接下來亞里士多德談到了一個特殊的范疇：公正。亞里士多德認(rèn)為公正有兩種含義：守法與平等；守法的公正本身不屬于德性，但涵蓋著德性的整個范圍。亞里士多德關(guān)于公正的論述是后世政治哲學(xué)的重要思想來源。這些具體的倫理德性都具有一個特點：適度；他們都是過與不及之間的中道。［4］55而明智則可以幫助我們對于具體情境中什么是中道加以判斷。

亞里士多德不僅對德性的來源、內(nèi)容和不同類型作出了闡釋，也對不同的德性之不同的培養(yǎng)方式作出了闡釋。亞里士多德說，“德性分兩種，理智德性和倫理德性。理智德性主要通過教導(dǎo)而發(fā)生和發(fā)展，所以需要經(jīng)驗和時間。倫理德性則通過習(xí)慣養(yǎng)成，因此它的名字‘道德的’也是從‘習(xí)慣’這個詞演變而來。”“德性卻不同：我們先運用它們而后才獲得它們。這就像技藝的情形一樣。對于要學(xué)習(xí)才能會做的事情，我們是提供哪些學(xué)會后所應(yīng)當(dāng)做的事來學(xué)的。比如，我們通過造房子而成為建筑師，通過彈奏豎琴來成為豎琴手。同樣，我們通過做公正的事成為公正的人，通過節(jié)制成為節(jié)制的人，通過做事勇敢成為勇敢的人。這一點也為城邦的經(jīng)驗所見證。立法者通過塑造公民的習(xí)慣而使他們變好。這是所有立法者心中的目標(biāo)。如果一個立法者做不到這一點，他也就實現(xiàn)不了他的目標(biāo)。好政體和壞政體的區(qū)別也就在于是否能做到這一點。第三，德性因何原因和手段而養(yǎng)成，也因何原因和手段而毀喪。這也正如技藝的情形一樣。”［4］36“簡言之，一個人的實現(xiàn)活動怎樣，他的品質(zhì)也就怎樣。所以，我們應(yīng)當(dāng)重視實現(xiàn)活動的性質(zhì)，因為我們是怎樣的就取決于我們的實現(xiàn)活動的性質(zhì)。從小養(yǎng)成這樣的習(xí)慣還是那樣的習(xí)慣不是小事。正相反，它非常重要，或?qū)幙烧f，它最重要。”［4］37

那么，我們首先面對的問題是，在醫(yī)德中，作為倫理德性的具體德性有哪些？然后，我們來看明智在醫(yī)務(wù)活動中發(fā)揮作用，以及它們可能的培養(yǎng)方式。

3　何為醫(yī)學(xué)的德性

根據(jù)亞里士多德對德性的定義，醫(yī)務(wù)活動中的德性也就應(yīng)該是能夠讓醫(yī)務(wù)活動發(fā)揮得好的品質(zhì)。我們首先可以對亞里士多德德性表中的倫理德性進(jìn)行考察，看它們對良好的醫(yī)學(xué)活動的意義。

勇敢。亞里士多德將“恐懼和信心方面的適度”稱之為勇敢。勇敢并非無恐懼，如果對于不可怕的東西無恐懼，那么自然與德性無關(guān)；如果對于可怕的東西無恐懼，那么不是無知遲鈍就是可恥（例如對于要受指責(zé)和刑法無所畏懼）。“勇敢”是敢于面對高貴的死，［4］78它這樣地選擇和承受是因為這樣做是高貴的，不這樣做是卑賤的。因此，亞里士多德在討論中，“勇敢”特指戰(zhàn)場上的勇敢。但我們可以看到，無論是在醫(yī)學(xué)研究中還是在臨床診療都和真正的戰(zhàn)場沒有區(qū)別，它同樣是生與死的激戰(zhàn)之所。死亡有時候威脅著病人，有時候直接威脅著醫(yī)務(wù)人員的生命安全；因此，醫(yī)學(xué)中的勇敢既可以表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究中的探索精神，也可以表現(xiàn)在診療中深入險境的勇氣。每一個醫(yī)學(xué)進(jìn)步都是人們極大勇氣的表現(xiàn)。幾乎所有的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)務(wù)活動都是在與疾病搶奪病人的生命；在日常的臨床診療中，醫(yī)務(wù)人員也常常會遇到險境。在防治傳染病疫情中，醫(yī)務(wù)人員沖上第一線需要巨大的勇氣。在我國抗擊“非典”中，無數(shù)醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)出了極大的勇氣，有的甚至獻(xiàn)出了自己的寶貴生命。在防控埃博拉疫情中，也有許多醫(yī)務(wù)人員奮勇當(dāng)先，奔赴第一線。醫(yī)學(xué)中的勇敢德性也必須是適度的，如果過分莽撞，那么可能犧牲的是病人的生命；而在嚴(yán)格防護(hù)就可以避免的危險面前卻疏忽大意，即使威脅的是自己的生命，也很難稱之為美德。

慷慨和大方。亞里士多德的倫理學(xué)研究并未著眼于醫(yī)學(xué)實踐，而是針對城邦治理和良好公民培養(yǎng)的研究。因此，在《尼各馬可倫理學(xué)》中，大方主要是指為了城邦花大錢，對象不是個人，而是國家治理。應(yīng)用到醫(yī)務(wù)領(lǐng)域中我們可以想到，醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療條件的改善（無論是更新醫(yī)療器械還是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量）都需要投入大量金錢，如果忽略了這一點，不切實際地要求醫(yī)務(wù)人員“無私”“奉獻(xiàn)”，一國之醫(yī)學(xué)事業(yè)是不可能有所提高和改善的。而慷慨指的是日常生活中不汲汲于小利，在醫(yī)務(wù)活動中體現(xiàn)出對于病人可能的經(jīng)濟(jì)幫助，不以追求自身的經(jīng)濟(jì)利益為工作的唯一目的，更不能有對金錢的狂熱追求。因為如果這樣，勢必會出現(xiàn)糟糕的情況：對貧富病人差別對待，甚至只愿意為富人提供醫(yī)療服務(wù)，只愿意在條件好、待遇高的地區(qū)或者單位工作，而貧困落后地區(qū)則缺醫(yī)少藥、無人問津。對金錢無限的追求甚至可能導(dǎo)致為病人開“大處方”，拿“回扣”、索取“紅包”等。因此，醫(yī)務(wù)人員必須免于對金錢的貪婪，如果醫(yī)生貪婪，那么毫無疑問是病人的災(zāi)難。

溫和。溫和是怒氣方面的適度，不及則為懦弱，過度則為暴躁。在醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)下，面對一些病人的過激言行，一味地要求醫(yī)務(wù)人員退讓是不合理的，也不符合德性。僅靠醫(yī)務(wù)人員的德性來化解這些矛盾也是不可能的，需要完善的制度配合才能從根本上解決，但不可否認(rèn)，無論何種制度，要良好運行都需要身在其中的人具備良好的德性。

友善。友善是指在社會生活中對他人感受的顧忌——如果一切以他人感受為準(zhǔn)則為諂媚，一切都不顧及他人感受則為乖戾。醫(yī)務(wù)人員的工作直接與人打交道，許多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，病人來醫(yī)院就是治病的，治好了對方的目的就達(dá)到了，自己的任務(wù)也就完成了，這難道不是病人的首要利益嗎？健康和生命確實是病人的首要利益，但這并不意味著病人沒有其他的感受。當(dāng)醫(yī)生聲音粗暴地詢問病情、做出診斷、交代治療時，即使處理在醫(yī)學(xué)上正確，也可能深深傷害病人的心，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。一個乖戾的醫(yī)務(wù)人員即使醫(yī)術(shù)高明，也不可能得到病人的衷心喜愛，即使病人無可奈何，那些話語和動作制造的痛苦也本可免去。病人都會害怕碰到乖戾的醫(yī)生或者護(hù)士，這會在他們身體的痛苦上雪上加霜。自然，醫(yī)務(wù)人員也不可諂媚，附和病人的一切想法和要求，這樣一來喪失了醫(yī)務(wù)人員的自主性和人格，也可能對病人不利。

機(jī)智。亞里士多德特地將“在生活的休息中”“有品位地開玩笑”也列為美德，［4］122如果什么玩笑都開，而缺乏教養(yǎng)和節(jié)制，就會破壞醫(yī)務(wù)人員在病人心目中的形象；如果拿病人的痛苦和隱私開玩笑，這毫無疑問會讓加劇病人的痛苦，毀掉病人的信任；如果醫(yī)生從來不開玩笑，那就像亞里士多德所說，“那些從來不開玩笑、也忍受不了別人開他玩笑的人被看作是呆板的和固執(zhí)的。”［4］122這樣的作風(fēng)可能阻礙醫(yī)務(wù)人員與病人的溝通，甚至讓病人產(chǎn)生畏懼之心。而適度地開玩笑則可以緩解病人的緊張和焦慮，讓病人在更加輕松舒適的情況下接受治療，完成康復(fù)。如今有醫(yī)生提出“話療”，即對于病人來說，言語的交流對病情的緩解大有裨益，而較好地發(fā)揮“話療”的作用毫無疑問需要“機(jī)智”的德性。

羞恥。羞恥并不是一種德性，而是一種感情，它能夠幫助少年人改正錯誤。羞恥對于少年人是好的，但好人和年紀(jì)大的人不應(yīng)當(dāng)羞恥：因為他們不應(yīng)當(dāng)去做令人羞恥的事。在亞里士多德的討論中，羞恥似乎僅僅指對于自己已經(jīng)發(fā)生的行為的評價，但根據(jù)我們的經(jīng)驗，人們會因為對某些行為感到羞恥而避免為之；人們甚至?xí)ΡM管并非自己直接負(fù)責(zé)但與自己有聯(lián)系的行為感到羞恥，例如當(dāng)聽說有醫(yī)務(wù)人員收取“紅包”時，當(dāng)聽到社會普遍對于醫(yī)務(wù)人員評價降低時，即使自己并沒做錯什么，還是感到痛苦的羞恥感。因此，對錯誤的行為感到羞恥應(yīng)當(dāng)是保持優(yōu)良德性的終身品質(zhì)。在醫(yī)學(xué)界也許有一些丑惡現(xiàn)象，如果能夠引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對這些錯誤行為的羞恥感，并且出于這種感情，自己不為或者阻止他人，都是醫(yī)德培養(yǎng)的重要一環(huán)。

公正。首先，作為守法的公正應(yīng)當(dāng)是每一個醫(yī)務(wù)人員的德性。熟悉和遵守醫(yī)事法是每個醫(yī)務(wù)人員必要的德性。其次，當(dāng)我們對醫(yī)務(wù)人員提出“一視同仁”的救治要求時，其內(nèi)涵就是作為平等的公正。每個病人都有得到救治的權(quán)利，正如前文所說，人在醫(yī)生面前比在法律面前更為平等。根據(jù)病人的貧富、職業(yè)、道德水平或者各種各樣的原因區(qū)別對待是違背醫(yī)德公正要求的。至于分配上的公正，可能是醫(yī)療資源分配的問題，這往往并非第一線的醫(yī)學(xué)研究人員和臨床診療人員的工作，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的行政人員的工作，或者是一個國家的健康衛(wèi)生主管部門的策略，事實上對病人的福祉也至關(guān)重要。

亞里士多德所列舉的德性表并不周延，也不封閉。亞里士多德只是做出了建議性的討論，我們可以進(jìn)行進(jìn)一步的討論，可能有別的重要德性。但存在亞里士多德沒有提到的其他德性并不意味著那些德性就不是一般的倫理德性，也不意味著它們就不符合亞里士多德對德性一般性質(zhì)和實現(xiàn)、培養(yǎng)方式的討論。我們必須首先考察，某些“醫(yī)德”是否僅僅對于醫(yī)務(wù)人員來說是德性，對一般人來說就不是德性？

例如，從古到今，我們都常常聽到醫(yī)生要“救死扶傷”“無私救治”“以病人的利益為我最高目標(biāo)”，那么，醫(yī)學(xué)中的德性是否包括一項特殊的內(nèi)容：無私？

在《尼各馬可倫理學(xué)》中，亞里士多德指出“倫理德性既不是感情也不是能力，那么它們就必定是品質(zhì)。這樣我們就從種類上說明了德性是什么。”［4］45既然“每種德性都既使得它是其德性的那事物的狀態(tài)好，又使得那事物的活動完成得好（因為有一副好眼睛的意思就是看東西清楚）”，“那么德性就必須是以求取適度為目的的。［4］46亞里士多德進(jìn)一步歸納：“過度與不及是惡的特點，而適度則是德性的特點。”［4］47這一點對于我們討論醫(yī)學(xué)的德性至關(guān)重要。

醫(yī)務(wù)活動確實具有特殊性，首先，它是不同人之間的關(guān)系而不是一個人能夠獨自完成的活動，因此必然涉及病人利益與醫(yī)務(wù)人員自我利益的沖突和排序問題；其次，醫(yī)務(wù)活動面對的是人的健康與生命，這是人與人之間最為平等的層次，可以說，人們在醫(yī)生面前比在法律面前更平等，每個人都理應(yīng)得到醫(yī)療服務(wù)，都有健康的權(quán)利，即使一個明天就要執(zhí)行死刑的犯人，今天患上疾病或者自殺，醫(yī)務(wù)人員仍然要出于人道主義予以全力救治。醫(yī)務(wù)人員并不能以自己的利益為由拒絕救治。但這是否能夠支持醫(yī)務(wù)人員“無私”的德性呢？

答案是否定的。即使在古代，醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)學(xué)水平、維持自身生存也需要資源。例如，我們不可能要求醫(yī)務(wù)人員在病人需要輸血的時候獻(xiàn)血，要求醫(yī)務(wù)人員在病人需要器官的時候捐器官，要求醫(yī)務(wù)人員在病人缺乏診療費的時候分文不取。這樣必然導(dǎo)致醫(yī)務(wù)活動不可持續(xù)。如果醫(yī)生診療一個病人就要傾家蕩產(chǎn)甚至獻(xiàn)出自己的生命，即使每一個醫(yī)生都擁有無怨無悔這樣做的決心，下一個病人誰來治療呢？如果按照亞里士多德的德性理論，這樣極端的要求不可能是德性。德性是適度，當(dāng)病人需要診療費的時候，醫(yī)生可以慷慨解囊，予以一定資助；當(dāng)病人有威脅到自己利益的行為時，醫(yī)生仍然以病人的救治為第一位責(zé)任，寧愿自己受些委屈，毫無疑問屬于“適度”的范圍。而且這些將病人利益置于自己利益之前的行為也往往都可以歸屬于一些具體的美德，例如慷慨、豪邁或者勇氣。因此，將“利他”“無私”納入醫(yī)德，既是不現(xiàn)實的，也是不必要的——固然，德性不同于規(guī)范，不是每個人都應(yīng)該和可以達(dá)到的要求，但就“無私”而言，它并非一個很少人達(dá)到的要求，而是一個完全不必要的要求。

可以看到，嚴(yán)格說來，醫(yī)德并不是獨立于、不同于一般德性的“特殊德性”。當(dāng)然，對于不同的醫(yī)務(wù)活動，最需要的德性可能不一樣。對于急性病人的恐慌、焦慮和急躁，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)更多地表現(xiàn)出溫和的德性；對于慢性病，需要醫(yī)生的耐心、細(xì)心地解說和叮囑；精神科可能需要對病人更多的理解和包容；兒科可能需要對病人更多的友善，腫瘤科可能更加需要醫(yī)務(wù)人員的堅強(qiáng)意志。這些德性仍然并非“特殊德性”，它們在普通人身上仍然是德性，它們與醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)也沒有關(guān)系。這些德性只是在不同的醫(yī)學(xué)和醫(yī)務(wù)領(lǐng)域的重要性不同，表現(xiàn)于醫(yī)學(xué)活動之中的行為不同。

探討完倫理德性，讓我們來看在發(fā)揮倫理德性過程中所需要的德性：明智。明智屬于理智德性，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員判斷何為過度，何為不及，如何去做才是適中的德性。在邏各斯的不同部分中，有的關(guān)注不變的事物（例如科學(xué)），醫(yī)學(xué)知識就屬于這一類，一個年輕但聰慧刻苦的人可以掌握淵博的知識，甚至在理論上提出重要的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新和發(fā)現(xiàn)，但很難擁有高超的醫(yī)學(xué)技藝和足夠的明智讓他恰當(dāng)?shù)靥幚磲t(yī)患關(guān)系，因為技藝與明智一樣，都與可變的事物——實踐相關(guān)。這也就是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“專家”總是和“老”字相連的原因：恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)處理需要經(jīng)驗。人們往往能夠認(rèn)識到，技藝需要時間的磨煉，但對于醫(yī)德的培養(yǎng)也需要經(jīng)驗卻并沒有過多關(guān)注。剛剛?cè)胄械那嗄赆t(yī)務(wù)人員往往體力充沛，而且充滿熱情，經(jīng)歷世事較少，比較單純，對病人非常盡心。但是，一方面，剛?cè)胄械臒崆楹蛦渭冸y免帶來過度的行為，卻沒有帶來良好的效果，讓病人也不知所措，帶來不必要的麻煩和誤會；要么可能姑息病人一些不恰當(dāng)心理，使醫(yī)務(wù)人員自己陷入進(jìn)退兩難之中；要么在病患并不那么體諒的情況下倍感委屈，進(jìn)而心灰意冷，放棄許多理想和信念，甚至在打擊之下轉(zhuǎn)行。但是，亞里士多德指出，一方面，理智德性的培養(yǎng)需要經(jīng)驗；另一方面，它不像只能夠在少年時期通過習(xí)慣化來培養(yǎng)的倫理德性，明智可以通過教導(dǎo)來增強(qiáng)。因此，明智德性可以也應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究和教育的內(nèi)容。

4　結(jié)論

我們不應(yīng)當(dāng)將“德性倫理學(xué)”誤會為“學(xué)做圣人”之學(xué)，將德性倫理學(xué)與規(guī)范倫理學(xué)對立起來，認(rèn)為有了規(guī)范就不用再講德性；或者認(rèn)為講德性就是忽視規(guī)范的作用，就是只進(jìn)行道德說教而不采取有力的手段，更不應(yīng)當(dāng)將這些誤解作為在當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中不再談?wù)摰滦缘脑颉Ｇ拔耐ㄟ^對德性倫理學(xué)的鼻祖——亞里士多德的倫理學(xué)進(jìn)行介紹和分析，說明這些其實是誤解和偏見，不應(yīng)當(dāng)阻礙我們，使我們繼續(xù)忽略德性倫理學(xué)這一寶庫。亞里士多德的倫理學(xué)對人的狀況做了非常現(xiàn)實的考察，對德性做出了許多有意義的描述和論斷，啟示我們在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中講德性也不是對醫(yī)務(wù)人員提出過高的道德要求；正好相反，德性倫理學(xué)對所有人的情況對做了考察，也指出了不同的德性培養(yǎng)路徑。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)和研究中，我們往往非常強(qiáng)調(diào)：醫(yī)學(xué)活動面對的是人，而不是機(jī)器，也不是沒有感覺的生理組織。這毫無疑問是正確的。但要讓醫(yī)務(wù)人員“將病人當(dāng)作人”，首先要“將醫(yī)務(wù)人員當(dāng)作人”。這句話的含義是，并不是有了規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員就可以像機(jī)器讀取指令一樣完成操作、達(dá)到要求；醫(yī)務(wù)人員良好的行為依靠的不是完美的規(guī)定、嚴(yán)密的法律和持續(xù)的訴訟這些外在的壓力。醫(yī)務(wù)人員良好的行為需要的是內(nèi)容豐富的醫(yī)學(xué)德性，靠的是長期但必需的德性養(yǎng)成。亞里士多德德性倫理學(xué)應(yīng)該開啟我們在醫(yī)務(wù)人員德性方面進(jìn)一步的研究和思考。無論是在德性的性質(zhì)上，在德性的內(nèi)容上還是在德性的應(yīng)用和培養(yǎng)方式上，德性倫理學(xué)對現(xiàn)代生活仍然具有非常現(xiàn)實而且普遍的指導(dǎo)意義。

［1］ ［唐］孫思邈.備急千金要方［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1998：9.

［2］ 孫福川，王明旭.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（第4版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：5.

［3］ ［美］湯姆·比徹姆，詹姆士·邱卓思.生命醫(yī)學(xué)倫理原則［M］.李倫，等.譯.北京：北京大學(xué)出版社，2014：59，111，161，219.

［4］ ［古希臘］亞里士多德.尼各馬可倫理學(xué)［M］.廖申白.譯注.北京：商務(wù)印書館，2003：20，33，36 _37，45_47，55，78，80，122.

〔修回日期 2015_10_03〕

〔編輯 王明旭〕

Aristotelian Ethics′Inspiration for Medical Virtue Thoughts

YU Lian
（Teaching and Research Section of Ethics，College of Philosophy，Renmin University of China，Beijing 100872，China，E_mail：yulian731@163.com）

Virtue ethics 1oses its traditiona1 position in the transform of modern Ethics.Virtue is c1ose1y re1ated to medicine，thus virtue ethics may be he1pfu1 to the research of medica1 ethics.This paper first1y introduced the re1ationship between medicine and virtue，answered the question that why does medicine need virtue.Second1y the author introduced the basic content of Aristote1ian ethics，and fina11y，the content of virtue and the ro1e of a11 kinds of virtue in medicine were discussed.

Virtue；Aristot1e；Mora1 Virtue；Inte11ectua1 Virtue；Wisdom

R_052

A

1001_8565（2015）06_0837_06

2015_08_27〕